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322医院管理 中国医院协会病案管理专业委员会第23届学术会议论文集 。输血规范与安全”质控问题项目(13项)监控例数分布 标准，在126份病历中共监控到问题10项(见结果2．2)， 缺输血治疗后病程记录中有关输注效果评价描述 M 问题项主要表现在用血病程记录的简单甚至缺项上。10 输血知情同意书有缺陷 弛 项问题缺陷前五位的分布依次为：“缺输血治疗后病程记 输血或使用血液制品记录缺输血原因 屿 录中有关输注效果评价描述”34／126份(26．98％)；“输 己喻血，南例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录 ¨ 血知情同意书有缺陷”32／126份(25．40％)；“输血或使 输血或使用血液制品记录缺有无输血不良反应 m 用血液制品记录缺输血原因”15／126份(11．91％)；“已 输血或使用血液制品记录缺数量 7 输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录” 输血或使用血液制品记录缺血型 7 11／126份(8．73％)；“输血或使用血液制品记录缺有无 输血或使用血液制品记录缺输注成分 7 输血不良反应”10／126份(7．94％)。结果分析得出：① ★缺输血知情同意书 z 临床医生对《管理办法》条款学习掌握不够，用血管理 输血或使用血液制品记录缺输注过程观察情况 。 法律意识淡泊；与患者用血知情告知沟通存在简单化； 合计 饿 评估用血指征把握不严：②《病历书写基本规范》用血 3临床用血环节质量监控与精细化管理探索 病程记录不到位，忽视对用血治疗行为的疗效评价：③ 3．1临床用血信息化平台建立与管理探索。我院临床用 护理人员对输血有无不良反应观察、记录不及时或与医 血查询及用血流程系统的建立，使临床用血从医生的用 生沟通不畅，故在患者病程记录中未能体现相关记录； 血医嘱申请，到输血科对用血申请的审核评估、血液发 ④质控医师对用血评价标准不够熟悉；⑤输血科人员对 放，以及临床护理执行输血医嘱、对输血反应观察等流 临床医生指导用血有待进一步加强。针对上述问题，我 程的全过程管理成为可能。质管科病历质控医师在电脑 们再次组织全体医务人员进行输血相关知识的培训，学 病历监控系统即可实时查阅用血情况、以及l陆床医师书 习《管理办法》并考试；及时将用血病历书写缺陷反馈 写用血病历的各种记录、用血疗效评价分析。今年上半 给经治医师，定期公示医师用血情况，并在周会上予以 年的抽检情况显示，医院随着业务量增大，学科门类完 通报；逐步完善用血病历的全程监控和质量管理。 善，一些用血多的学科用血数量明显增大。为此，医院 3．3临床用血病历终末检审模式改变与管理探索。以往 通过此数据加大与广州市血液中心联系，积极争取增加 对用血病历的常规检查，每年要定期抽调管理人员和临 年度计划，同时，得到中心支持并调配花都区血站血源 床专家定期查阅终末病历，评价用血病历质量不仅滞后， 给予供应；l临床科室积极推进患者亲属互助献血工作， 而且已经失去纠正用血病历缺陷的意义(按照《管理办 使医院用血不足得到一定缓解。 法》病历归档后不能修改)，这样的缺陷病历给医忠纠纷 3．2临床用血病历环节监控模式与管理探索。我们采用 病历资料复制留下了安全隐患。运用电子病历监控系统 对用血病历书写的实时监控，实现了质量管理的及时性、 病历监控系统，对上半年1603份用血病例抽检了276 有效性，使传统终末质控模式变为动态全程质量监控， 份(抽检率17．22％)，问题病例数为126／276份(45．65％)。 根据我院编辑的“输血规范与安全”质控问题13项评价 减少了