农业机械驾驶人身体条件证明.doc

农业机械驾驶人身体条件证明 申请人填报事项 申请人信息 姓名 性别 出生日期 国籍 身份证明名称 号码 申请/已具有的准驾机型代号 档案编号 申告事项 本人如实填写 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 照片 □器质性心脏病 □癫痫 □美尼尔氏症 □眩晕 □癔病 □震颤麻痹 □精神病 □痴呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 医 疗 机 构 填 写 事 项 身高（cm） 辨色力 （医疗机构章） 年 月 日 视力 左眼 是否 矫正 □是 □否 右眼 □是 □否 听力 左耳 上肢 左上肢 右耳 右上肢 躯干和颈部 下肢 左下肢 右下肢 申请人签字： 医生签字：