中原工学院赴美国西弗罗里达大学短期交流项目学生.doc

中原工学院学生出国报名表 号：3份 姓 名 拼 音 性 别 照片（2寸彩照，与护照相同） 出生地 出生日期 民 族 院（系） 专业及班级 政治面貌 入学时间 及层次 身份证号 护照号(未办理请注明） 学 号 家庭住址 (注明邮编) 宅电 (注明区号) 本人手机 QQ号 通信地址 (注明邮编) 电子邮件 父亲姓名 工作单位及联系方式 职务职称 母亲姓名 工作单位及联系方式 职务职称 是否参加过 外语考试 考试种类、时间和成绩 留学国家 美国 留学学校 （中英文） 西弗罗里达大学 计划出国时间及留学期限 申请专业 (注明英文) 1. 2. 是否有出国记录﹑时间及国别 是否有拒签记录﹑时间及国别 本次出国经济担保来源及能提供的金额 在校期间平均成绩及奖励处分情况 所在院系推荐意见（盖章） （报名表一式三份，对外合作与交流办公室一份、学生所在院系和学生本人各留存一份。报名表电子档同时发到外办邮箱：zutco@） 学生签字： 家长意见（可电话确认）： 填表日期： 年 月 日