东京都公害防止管理者.doc

東京都公害防止管理者 選　任 届出書 解　任 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　 月　 　　日 武蔵野市長　邑　上　守　正　殿 住　　所 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （法人にあっては名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地） 都民の健康と安全を確保する環境に関する条例第１０５条第２項の規定により、当工場における 公害防止管理者を次のとおり選任?解任しましたので届け出ます。 工場の名称 ※整理番号 所在地 東京都武蔵野市 ※受理年月 備　　　　考 代表者の氏名 工場番号 区市町 種 番 電話番号 従業員数 選任年月日 年 月 日 （選任事由） 選任した 役職名 公害防止管理者 氏　　　　　名 登録証番号 第　　 号 資格取得年月 年 　月 連絡先 （　　）　 内線 解任した 氏　　　　　名 （解任事由） 公害防止管理者 選任年月日 年 月 日 （選任事由） 選任した 役職名 公害防止管理者 氏　　　　　名 登録証番号 第　　 号 資格取得年月 年 月 日 連　 絡　 先 （　　）　　 内線 解任した公害 氏　　　 名 (解任事由） 防止管理者 備考 １　※の欄には記入しないこと。 ２　届出書は、正本にその写しを１通及び「登録証」の写しを添付すること。 ３　公害防止管理者が複数選任されている場合には、公害防止管理者の下欄に記入すること。