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XX股份有限公司 关于股票在全国中小企业股份转让系统 公开转让的申请报告 文号（XXX字[20XX]第XXX号） 中国证券监督管理委员会： XX股份有限公司（以下简称“公司”、“本公司”）主要从事XX业务。XX年XX月XX日，公司股票在股份报价转让系统挂牌，股票代码为430XXX，目前公司股票总量为XX股。 经公司董事会和股东大会审议通过，拟向贵会申请股票在全国中小企业股份转让系统（以下简称“全国股份转让系统”）公开转让，纳入非上市公众公司监管，现将有关事项报告如下： 公司简介 公司名称： 法定代表人： 注册资本： 成立日期： 年 月 日 股份公司设立日期： 年 月 日 住 所： 邮政编码： 公司电话： 公司传真： 互联网网址： 电子信箱： 信息披露事务负责人： 所属行业： 经营范围： 组织机构代码： 股权结构及主要股东情况 （一）公司股权结构图 （二）控股股东及实际控制人情况 （三）前十名股东及持有5%以上股份股东情况（可列表） 主要业务、主要产品（服务） 最近两年及一期财务简表 （一）资产负债表主要数据 项目 2012年一期末(注) 2011年末 2010年末 流动资产 固定资产 无形资产 资产总计 流动负债 负债合计 归属于申请挂牌公司股东权益合计 股东权益合计 （二）利润表主要数据 项目 2012年一期(注) 2011年度 2010年度 营业收入 营业利润 利润总额 净利润 归属于申请挂牌公司股东的净利润 （三）现金流量表主要数据 项目 2012年一期(注) 2011年度 2010年度 经营活动产生的 现金流量净额 投资活动产生的 现金流量净额 筹资活动产生的 现金流量净额 现金及现金等价物 净增加额 注：2012年一期数据应为公司已公告的必威体育精装版财务数据（可以未经审计），如2012年年度财务报告已经审计，应提供2012年年报数据。 公司股权明晰，合法规范经营，治理机制健全，履行了信息披露义务。 公司及公司董事、监事、高级管理人员承诺遵守《非上市公众公司监督管理办法》及贵会发布的有关非上市公众公司监管要求。 现特向贵会申请股票在全国股份转让系统公开转让，纳入非上市公众公司监管。 特此申请，请予核准。 XX股份有限公司（盖章） 年 月 日