建筑安全文明措施备案表.docVIP

备案号：AAAAAAAA 建筑 建筑工程安全施工措施备案表 工 程 名 称： A 建设单位（章）： A 监理单位（章）： A 施工单位（章）： A 淄博市住房和城乡建设局监制 备 案 须 知 一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。 二、建设单位必须持审核合格的《建筑工程安全施工措施现场勘查联系单》方可办理备案。 三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。 四、建筑工程安全施工措施备案资料包括： 1、施工现场安全评估表； 2、建筑工程中标通知书（施工、监理单位）复印件； 3、施工合同和监理合同复印件； 4、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件； 5、监理单位资质证书复印件； 6、施工单位项目负责人、专职安全管理人员企业任命文件及相关执业资格证书和安全生产考核合格证书；特种作业人员名单及相关资格证书复印件； 7、项目监理机构备案表；监理单位项目总监、专业监理工程师、监理员企业任命文件及安全监管证书复印件；建设单位现场负责人、安全责任人名单及安全监管证书复印件； 8、建筑工程意外伤害保险单复印件； 9、施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家审查论证计划表； 10、施工组织设计中的安全技术措施，包括：施工现场总平面布置图；工程施工进度计划；临时设施规划方案和搭建情况；施工现场安全防护设施搭设计划；拟进入施工现场使用的大型设备计划（型号、数量、时间）；安全防护、文明施工措施费预存凭证及支付计划；季节性施工安全技术措施。 11、报建证。 以上2、3、6、7、8项需提供原件审查。 工 程 基 本 情 况 建设单位 法人代表 项目负责人 现场负责人 安全监管人员 联系电话 工程名称 工程地点 结构形式 建筑高度 地下层数 层 数 基坑深度、 围护方式 建筑面积 工程造价 计划开工、 竣工日期 勘察单位 资质等级 法人代表 证 号 联系电话 设计单位 资质等级 法人代表 证 号 联系电话 监理单位 资质等级 项目总监 证 号 联系电话 施工单位 资质等级 项目经理 证 号 联系电话 施工单位人员持证情况 施工单位 安全生产许可证号 项目经理 资格等级 安全考 核合格 证编号 联系电话 证 号 专职安全员 安全考核 合格证编号 电话 专职安全员 安全考核 合格证编号 电话 专职安全员 安全考核 合格证编号 电话 专职安全员 安全考核 合格证编号 电话 特种作业人员持证上岗情况 序号 姓 名 工种 资格证书号 有效期至 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 *本表格可加附页 建筑 工程 安全 施工 措施 提 供 备 案 材 料 审查情况 1 施工现场安全评估表 2 建筑工程中标通知书 3 施工合同和监理合同 4 施工单位资质证书和安全生产许可证 5 监理单位资质证书 6 建筑工程意外伤害保险单 7 施工用电、脚手架、模板支撑、起重机构等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家论证计划表 8 施工组织设计中的安全技术措施 （1）施工现场总平面布置图； （2）工程施工进度计划； （3）临时设施规划方案和搭建情况； （4）施工现场安全防护设施搭设计划； （5）拟进入施工现场使用的大型设备计划（型号、数量、时间）； （6）安全防护、文明施工措施费预存凭证及支付计划； （7）季节性施工安全技术措施。 9 建设、监理、施工单位人员资格证书 建设单位申报意见 上述资料真实，有效，申请办理建筑工程安全施工措施备案。 项目负责人： （公章） 联系电话： 年 月 日 备案机构审查意见 审 核 人： （公章）