盐酸美沙酮口服溶液购用申请表.doc

盐酸美沙酮口服溶液购用申请表 申请日期： 年 月 日 印鉴卡编号： 使 用 单 位 地 址 床 位 数 日 门 诊 量 医务人员总数 月收治病人数 联 系 电 话 邮 政 编 码 药房主任姓名 性别 年龄 技术职称 何 年 毕 业 于 何 校 使用单位公章 单 位 法 定 代 表 人 姓 名 药 房 主任 姓 名 负 责 医 生 姓 名 印鉴及签字 印鉴及签字 印鉴及签字 采购员姓名 身 份 证 号 码 申请药品名称 上年度实际用量（支） 本次申请用量（支） 盐酸美沙酮口服溶液（10mg/10ml） 盐酸美沙酮口服溶液（5mg/10ml） 市局审核意见： 经办人： 复核人： 年 月 日