工伤医疗（康复）费用申请、审核表.doc

工伤医疗（康复）费用申请、审核表 单位名称（盖章）： 单位社保编号： 单位：元 姓 名 社保编号 身份证号码 工伤发生日期 工伤申报时间 认定文号 医疗机构名称 票据张数 费用发生日期 年 月 日 至 年 月 日 伤害部位 住院天数 出院诊断 医疗（康复）费 项 目 申报金额 不支付金额 项 目 申报金额 不支付金额 药品费 检查费 治疗费 住院费 手术费 材料费 鉴定费 其他费 申报金额合计 补助费 住院伙食补助 辅助器具费 申报金额 支付金额 支付金额合计 审核人： 复核人： 经办机构（章） 说明：1、申请时需携带：①《工伤认定申请书》原件，《认定工伤决定书》和工伤职工身份证的原件和复印件；②工伤职工的有效医疗（康复）票据、费用清单、经本中心核准的转院证明；③病历、职业病诊断证明书、检查报告书和出院记录的原件及复印件；④因交通事故伤害的工伤，应提供公安部门出具的道路交通事故责任认定书和赔偿书；同一工伤事故兼有民事赔偿的其他材料。 2、本表一式两份，经办机构和用人单位各一份。 填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日