山西省流动人口婚育证明申请表.doc

山西省流动人口婚育证明申请表 申请日期 年 月 日 姓 名 性别 婚姻状况 身份证号码 户籍地址 拟外出地点 已婚者加填以下内容 配偶姓名 年龄 是否同外出 结婚时间 年 月 日 现有 子女 男（个） 女（个） 已落实保节育措 施 交纳计划外生育 费 以下内容由乡镇人民政府（接到办事处）填写 以下内容由发证部门填写 乡镇人民政府（街道办事处）审核意见： 联系电话： 年 月 日 《证明》证号 《证明》有效期 年 月 日 至 年 月 交表时间 发证部门审批意见： 经办人签名： 签发日期： 年 月 日 寄回《查环查孕证明》记录（管理中填写） 注：1.本表填写时应填一式三份，发证后一份由发证机关存档，一份返给（或上报）下一级（或上一级）发证机关存档，另一份交省计生委用于输入微机（乡镇、街办交由县、市、 区计生委上报）。 2.发证部门审批时，必须严格按照《山西省流动人口婚育证明管理规格》的规定办理。