宝塔区流动人员老年人信息采集表（空巢老人）.doc

宝塔区流动人员老年人信息采集表（空巢老人） 1 乡镇（办事处 ）1 村委会（社区） 老年人基本信息 照 片 姓名 性别 身份 证号 出生 日期 民族 联系方式 户籍 所在地 现住址 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中 □大学（专） □大学以上 婚姻状况 □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 参保情况 □城镇医保 □新农合 □养老保险 身体状况：□健康 □一般 □患病 □重病 疾病情况 患病时间 何年何月因何原因来我区： 家庭成员基本信息 家庭类型 □一般户 □特困户 □五保户 □低保户 □优抚户 年家庭总收入 年家庭人均纯收入 与老年人 关系 姓名 性别 身份证号 身份 现外出所在地 现从事 职业 身体 状况 联系方式 主要社会关系 与老年人 关系 姓名 性别 身份证号 身份 从业 状况 工作 单位 身体 状况 监护人基本信息 与老年人关系 家庭人口 姓名 性别 身份证号 从业 状况 工作 单位 身体 状况 联系方式 所在村委会（社区）调查简述： 盖 章 信息采集人签字： 村委会（社区）主任签字： 年 月 日 所在乡镇（办事处）审核意见： 盖 章 驻村干部初审签字： 乡镇长（街道办主任）签字： 年 月 日 填表人： 填表时间： 填表说明：1.此表以户为单位填写，采集来我区居住两年以上的流动人员信息。 2.身份：学生、居民、村民。 3.本表采集老年人年龄范围：60周岁以上。 4.参保情况以原户籍地享受情况为准。 5.此表不采集残疾老人信息。 B3-2