天台县城乡困难居民疗前救助申请表.doc

天台县城乡困难居民疗前救助申请表 申请人姓名 类 别 □五保户 □“三无”户 □低保户 □低保边缘户 □其他困难户 家庭地址 街道（乡镇） 社区 （居）村 就诊医院 就诊时间 联系电话 主要病情及申请救助理由： 申请人签名： 年 月 日 医疗机构名称 医疗费用测算金额（元） 社区（居）村调查情况： 调查人（签章）： （盖章） 年 月 日 乡镇（街道）救助意见： 建议救助 元。 负责人（签章）： 单位（盖章） 年 月 日 县困难群众领导小组办公室核定意见： 按规定给予疗前救助 元。 核定人： 年 月 日 县困难群众领导小组办公室核定意见： 同意救助 元。 批准人（签章）： 单位（盖章） 年 月 日 提供材料：1、此表一式三份：社救科、局财务、乡镇（街道）各一份；2、医疗费用收据，县城镇职工基本保险补偿结算单或新型农村医疗保险补偿结算单；3、身份证、户口簿、五保证（“三无”供养证、低保证、困难家庭救助证）复印件；4、未经新农合结算的提供用药清单复印件：5、本户天台县农村合作银行存折帐号复印件；6、此表从2010年1月1日起执行。 天台县城乡困难居民医疗救助申请表 家庭地址 街道（乡镇） 社区 （居）村 就诊医院 就诊时间 联系电话 主要病情及申请救助理由： 申请人签名： 年 月 日 医疗费用名称 单据张数 原单据金额（可报销部分） 已报销金额 合 计 社区（居）村调查情况： 调查人（签章）： （盖章） 年 月 日 乡镇（街道）初步救助意见： 建议救助 元。 负责人（签章）： 单位（盖章） 年 月 日 社救科核定意见： 经各类医疗保险支付后的有效费用金额为 元， 按规定应救助金额 元。 大写： 经办人： 年 月 日 民政局审批意见： 批准人（签章）： 单位（签章） 年 月 日 提供材料：1、此表一式三份：社救科、局财务、乡镇（街道）各一份；2、医疗费用收据，县城镇职工基本保险补偿结算单或新型农村医疗保险补偿结算单；3、身份证、户口簿、五保证（“三无”供养证、低保证、困难家庭救助证）复印件；4、未经新农合结算的提供用药清单复印件：5、本户天台县农村合作银行存折帐号复印件；6、此表从2010年1月1日起执行。 天台县城乡困难居民二次医疗救助申请表 申请人姓名 类 别 □五保、“三无”、孤儿 □低保户、重点优抚对象 □低保边缘户 □精神病、儿童白血病、心脏病 □重特大疾病户 □其他困难户 家庭地址 街道（乡镇） 社区 （居）村 就诊医院 就诊时间 联系电话 主要病情及申请救助理由： 申请人签名： 年 月 日 医 疗 费 用 名 称 单据 张数 单据总金额（已补偿金额（