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定点医、药服务协议单位登记事项变更申报表.doc
定点医、药服务协议单位登记事项变更申报表
项目 原登记内容 变更后内容 单位名称 法定代表人 单位负责人 医、药师名单 注册地址 经营范围 银行帐户 联系电话 其他 市人力资源和社会
保障局审查意见
( 盖 章 )
年 月 日 申报单位(盖章):
联系人: 联系电话: 申报日期: 年 月 日
注:须提交有关变更资料。
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