当代儿童白血病诊治若干热点问题.pdfVIP

筮±三眉全垦41』＆鱼邃瘟堂丕金邀诠塞涎缠 ：进座： 2．当代儿童白血病诊治的若干热点问题 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 顾龙君 半个世纪来儿童白血病的诊治获得可喜的成果，特别是近20～30年国内外在儿童急性淋 巴细胞白血病(ALL)的诊断分型从细胞水平进展到分子水平，与白血病诊治相关的细胞遗传 学、分子遗传学、药物遗传学、药代动力学和药效学等基础研究，给儿童ALL的治疗的不断改 善和进步提供了循证的依据。新的诊断手段和方法，新的治疗思路和方法不断涌现，俯瞰当今 和展望不远的将来，儿童白血病的诊治将会有惊喜的发展和突破。现把近10多年来儿童白血 病诊治的若干热点问题予以讨论。 一、新的诊断方法和手段 上已没有其重要意义，而免疫学、细胞遗传学、分子遗传学、基金组学、代谢学和蛋白质组学等 新手段新方法，开辟了白血病诊断学的新世纪。 作用 ㈢FISH的应用是结合细胞遗传学和分子遗传学的方法，更简便并更灵敏地捡出细胞遗 传学异常(染色体异常核型)。 ㈢多重PCR技术的应用更简便有效地捡出异常的分子遗传学异常(融合基因)。用RQ— PCR以融合基因为检测目标，以及TCR、IgH基因重排为检测目标，定量检测MRD。 ㈣芯片的探索和应用，DNA芯片、RNA芯片和蛋白质芯片探讨白血病预后的分子分型， 揭示药物代谢的遗传多态性和耐药性… B系ALL 32例，其中持续缓解23例复发9例作初步分析，其初步结果显示 46个基因与复发相关：其中凋亡相关9个，细胞生长相关11个，信号传导相关16个，代 谢相关4个，与泛素化相关4个，与免疫反应及免疫系统相关的14个，其它及功能未知的6 个，表达谱可在PAC分析图中清楚区分B—ALL的优劣预后。 ㈤蛋白质组学的探索和应用，揭示白血病的高度异质性、新的耐药机理和新的治疗靶点。 我们应用二维荧光差异电泳结合质谱技术，检测了K562及其耐药细胞系蛋白差异表达 药物等方面起着重要的作用。并首次发现CRKL可能是与多药耐药产生相关的又一种新的 蛋白质。 二、治疗策略的调整 (j治疗强度的调整 1．加强高危急性白血病(AL)的治疗强度，降低低危AL的治疗强度 近5～6年来，在不断完善ALL危险分型的基础上调整化疗的强度，只有是真正属于高危 ：进座： 筮土三厦全国41』L垒速瘟堂壅金邀迨塞垂绫 果。强烈的全身化疗和鞘注治疗，而不行头颅放疗，可以有效预防中枢神经系统白血病，这种 方法亦适用于诊断时有中枢神经系统白血病的婴儿ALL。多数研究者认为婴儿白血病为一 个特殊的亚群，应给予大剂量多种药物联合化疗，而不行头颅放疗。此外，1岁或9岁、诊 危的ALL，降低其原来所作的治疗强度并缩短治疗时间。然而，检测和判断危险因素显得特 别重要。 2．关于诱导缓解治疗强度的再认识： 治疗的首要目标是达完全缓解。诱导方案各异，基本包括糖皮质激素(泼尼松，pred、地塞 随着支持治疗和化疗水平的提高现在的完全缓解率达96～99％。由于快速降低白血病细胞 负荷可减少耐药的发生，因此，许多研究者试图加强诱导治疗的强度，尤其在高危和超高危病 人中实施。St．Jude儿童研究医院的几项研究表明，过分强烈的诱导治疗并不必要，应便保证 骨髓正常的造血储备，接受进一步的强化治疗，而且过分强烈的诱导治疗，其早期的治疗相关 死亡率增加。因此，诱导缓解治疗应尽量避免过分强烈的化疗，以防止发生过高的治疗相关死 亡和并发症。ALL-2005一方案实施的中期报告也充分表明这点。 ㈢化疗药物选用的调整 等)，以避免继发性白血病(第二肿瘤)。 不可回逆性心脏毒性 ㈢缩短了总治疗时间 ALL的孩2年，男孩2．5年，AML总治疗时间约18个月左右 ㈣关于头颅放疗 头颅放疗是针对中枢神经系统白血病的有效治疗手段。但是，研究者们已经注意到它可 以引起潜在的神经毒性，偶尔可继发脑瘤；因此，对于80～90％的病人采用鞘注化疗和强烈的 全身化疗。多数研究发现：对高位或超高危病人使用这种方法联合头颅放疗，可将其中枢神经 系统复发率降低至5％以下。如果给予全身的强化疗，放疗剂量可降至12Gy而不引起中枢神 经系统复发机率增加。在最近一项回顾性研究中发现，对高白细胞计数(