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PPI与氯吡格雷合用 PPI降低氯吡格雷的益处？ 2009年1月28日，《加拿大医学会杂志》在线发表了一项大型研究显示，氯吡格雷联用PPI增加患者再梗危险（n=13,636） 该研究同时发现患者服用omeprazole（奥美拉唑），lansoprazole（兰索拉唑），或rabeprazole（雷贝拉唑）等质子泵抑制剂，会显著增加心脏病的复发率。但没有发现pantoprazole（泮托拉唑）或H2受体拮抗剂等抑酸药有如此副作用 2009年3月4日，《美国医学会杂志》（JAMA）发表的另一项大型研究显示，ACS患者在接受氯吡格雷的同时，服用PPI会增加因ACS 再次入院的危险(n=8205 ) PPI降低氯吡格雷的益处？ 2008年10月，美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学基金会（ACCF）、美国胃肠病学会（ACG）联合发表共识意见，推荐急性心梗后服用阿司匹林的患者同时服用PPI，实际上其中许多患者也会同时服用氯吡格雷 根据上述研究结果，FDA在今年1月建议，当患者服用氯吡格雷时，临床医师应重新评价应用PPI的必要性 MEDCO研究：PPI对于氯吡格雷的影响具有类效应 SCAI声明：对有胃肠道症状的支架置入患者， 将PPI换用其他对于烧心和溃疡有效的药物 * * 肝脏主要代谢酶： 细胞色素P450 (CYP3A4, CYP2C19) ADP receptor (P2RY12) 细胞色素P450 (CYP2C19)：氯吡格雷与PPI的共同代谢途径，PPI可竞争性抑制CYP2C19活性 降低活性氯吡格雷血药浓度 降低血小板聚集抑制率 缺血性事件率可能上升 Thromb Haemost 2009; 101:714-719 不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响 * *与对照组相比P0.05 n=732 n=162 n=64 n=42 FDA早期通报推荐:继续使用氯吡格雷,谨慎评估PPI的使用 在取得进一步信息之前，FDA推荐如下： 鉴于氯吡格雷预防血栓所致心脏事件或卒中的已证实的获益，卫生保健人员应继续处方氯吡格雷，患者应持续应用氯吡格雷。 对于正在接受氯吡格雷治疗的患者，卫生保健人员应谨慎评估启用或继续使用PPI（包括OTC奥美拉唑）治疗的必要性。 接受氯吡格雷治疗的患者如果目前正在使用或考虑使用PPI（包括OTC奥美拉唑），应向其卫生保健人员咨询。 MACE rates by PPI 0.0004 1.39 24.3 兰索拉唑 0.0001 1.61 29.2 泮托拉唑 0.0001 1.57 24.9 埃索美拉唑 0.0001 1.39 25.1 奥美拉唑 p Hazard ratio MACE rate (%) PPI Erick J Stanek，(SCAI) 2009 Scientific Sessions. 血栓事件vs.消化道损伤，如何权衡？ “考虑所获得的全部证据，应限制PPI用于有明确适应征的冠脉支架后接受氯吡格雷治疗的患者。” Clopidogrel Medco Outcomes study的研究者Dr Erick J Stanek “医生需要花时间与患者沟通合用PPI的风险，并且无论如何不能停用氯吡格雷。” San Antonio,Texas大学健康科学中心 Dr Steven Bailey SCAI(美国心血管造影和介入学会）推荐： 如果合适，对有胃肠道症状的支架置入的患者换用其他对于烧心和溃疡有效的药物，包括抗组胺（H2)的药物或其他的抑酸药 [勃林格的Zentac（雷尼替丁）,葛兰素的西米替丁]或其他的抑酸药。 如果某些患者由于疾病问题仍然必须服用PPI，则应该在心内科、消化科或全科医生的指导下使用 目前的研究结果之间差异很大，需要做更多的研究证实两者的关系 * * * 对同时服用氯吡格雷和PPI患者的临床转归一直有很大争议。既往研究显示，PPI可降低氯吡格雷的抗血小板作用，因为这两种药物在肝脏内均经细胞色素P450酶途径代谢。氯吡格雷本身不具有抗血小板活性，它须经过肝脏细胞色素P450氧化才能成为有活性的抗血小板物质，其中CYP2C19的活性对氯吡格雷的抗血小板效应起决定性作用。有证据显示，PPI恰恰可抑制CYP2C19活性，从而改变氯吡格雷的药代动力学 在不到2 个月的时间内，两本全球知名医学杂志相继发布类似研究结果，不得不引起包括心内科和消化科在内的多学科医师的关注。 2 . Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome. Ho PM,