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急诊静脉通路的建立方法与原则 何忠杰解放军304医院急救部 由于急诊医师通过实践的积累和验证而总结的急诊情况下建立静脉通路的方法和原则已经不同 于数年前的静脉穿刺常规了。 作者对于急诊抢救时建立静脉通路概括为“16个部位穿刺建立静脉通路的要求”：迅速建立可 靠有效的静脉通路：是创伤急救的基本技术，只能做一个部位的大静脉穿刺不能满足严重和复杂病 情下患者的抢救，只有对多部位不同手法的穿刺置管技术均要全面掌握，以适应特殊条件下病人的 急救需要。所谓16部位是指：1双侧的大隐静脉、2双侧的静脉、3双侧的头静脉、4双则的贵要静 脉、5双侧的锁骨下静脉下入路、6双侧的锁骨下静脉上入路、7双侧的项外静脉、8双侧的颈内静 脉，共16个部位。应据伤员伤情决定了可选择的部位、抢救时操作者可选择的位置、抢救的特殊要 求等选择上述恰当部位，建立静脉通路。 一、导管的种类及性能：中心静脉的优点：建立快捷、简单、实效、可靠。一定程度代表了创 伤抢救的水平；中心静可以监测中心静脉压力指导液体治疗；中心静脉给药对心肺复苏效果有积极 影响。可选用不同品牌的产品。产品的进步是中心静脉穿刺普及的关键因素。因此，对于导管性能 的认识和比较也很重要，国内外产品的质量均可以满足临床需要，有些国内产晶甚至比进口产品还 在好。 二、中心静脉穿刺方法： (1)、颈内静脉穿刺法：临床上常从此部位穿刺导入临时起搏器进行心脏起搏：单、双腔中心 静脉导管作静脉通路；Swan—Ganz导管行血流动力学监测。穿刺点：在以锁骨为底、胸锁乳突肌内 侧头为内侧边、胸锁乳突肌外侧头为外侧边所围成的动脉三角为顶点进针(图1中A点)。与皮肤 呈30～50度角朝向同侧髂前上棘或乳头方向试穿刺，一般进入4cm左右．如轻盈回抽见暗红色同 血，拔除注射器后穿刺针回血为非喷射性，即表示进入颈内静脉。可先由穿刺点朝向同侧髂前上棘 进针，如末穿入血管，再朝向同侧乳头方向进针。如果均不成功，需检查体位，重新确定正确的穿 刺部位再操作。 (2)、锁骨下静脉下入路穿刺方法：在大静脉穿刺部位选择上，锁骨下静脉有解剖变异少、易 于显露和护理、对病人限制少、使用时间可长可短、立位或卧位携带均可等优点。由于导管器具的 进步，国内医师在实践中不断改进，已经形成了下述穿刺方法： 锁骨内三分之一交点入路法：于锁骨内l／3与中1／3交点处，朝向胸骨上凹进针4--5cm刺入血 管。此处进针角度较大，在30～45度，成功率亦较高，但须经锁骨下穿过，难免刺激骨膜引起疼痛， 锁骨与第l肋骨之间隙常挤压导管造成管路不畅，甚至不通；不能置入粗的透析导管，多用于置入 单、双腔中心静脉导管。 锁骨外三分之一交点入路法：于锁骨外1／3与内2／3交点处，朝向胸骨上凹进针4～5cm刺入血 管。此处进针角度为20～30度，即可成功，成功率稍低。肩关节会限制理想的进针方向和角度，体 位要求高。尤其在躁动病人使用本方法，极不安全，易出现气胸。此处多用于置入单、双腔中，0静 脉通路、永久起搏器、临时起搏器。 锁骨中点进针法：于锁骨中点下2～3cm进针，与皮肤成15～30度角，朝向胸骨上凹与甲状软 骨的中点进针4～5cm可达血管，该方法存在的问题是进针后针尖要触及锁骨、转向、变化进针角 度寻找静脉，故体位要求高，常引起疼痛，易发生导丝打折，导入导管困难等，增加衄管损伤风险。 此处适于置入单、双腔中心静脉通路、永久起搏器、临时起搏器。 三中点法：由于上述方法上的不足，笔者在工作中尝试寻找新的穿刺部位。锁骨下静脉由外侧 ·30· 向内、向上走行与锁骨相交这点距中线距离为6．5～7．Ocm(成年)，尽管有体型上的差异，但锁骨F 静脉与锁骨交叉点到中线的距离变异不大，故选择锁骨下静脉与锁骨交叉点开始向外3cm段做为穿 刺入血管的部位(见图二血管阴影部分)。经过700多例病人的穿刺实践，较其它方法为佳。亦多用 于置入单、双腔中心静脉通路、永久起搏器、临时起搏器、亦可用丁插入Swan．Ganz导管。穿刺的 体表定位方法：①选锁骨中点下缘A点，②A点与胸壁和上臂形成的腋窝皱褶B点之连线中点C， C点为穿刺进针点。如腋窝皱褶点因皮下脂肪多而确定困难者，可以该处胸大肌肌腱定位。 进针时与胸壁呈30～40度，进针方向朝向锁骨中点A。浅可在2～3cm，深可在4～5cm进针后 找到血管，理想部位为图中阴暗部分，(见图4-10)，由于三次提到“中点”一词，简称之为三中点 法。三中点法也可以和其它的方法相结合，在由c点进针