2015年荐司法鉴定机构登记申请表.doc

司法鉴定机构登记申请表 申 请 人 北京市XX司法鉴定中心 填表时间 2012年10月10日 中华人民共和国司法部监制 填 表 说 明 一、申请从事司法鉴定业务，应按所列栏目认真填写，所填内容要真实、准确、完整。 二、本申请表应采用A4规格纸印制，可自行双面复印。 三、除签名需用蓝、黑墨水填写外，其他内容可打印。 四、表内数字一律用阿拉伯数字填写。 申请人 北京市XX司法鉴定中心 住所 地址 北京市XX区X路XX号 电子 信箱 XX@ 电话 010-XX 传真 010-XX 邮编 100056 法定代表人 姓名 张XX 性别 010-XX 职务 院长 职称 主任医师 电话 010-XX 机构负责人 姓名 李010-XX 性别 010-XX 职务 主任 职称 主任医师 电话 010-XX 资金数额 XXXX万元 申请司法鉴定业务范围 法医病理鉴定 法医临床鉴定 法医毒物鉴定 法定代表人或者机构负责人签名（盖章） XXXX 主 要 鉴 定 仪 器 设 备 目 录 名称及型号 购入时间 数量 购入价格 裂隙灯眼底镜多功能神经诱发电位仪 申 请 执 业 司 法 鉴 定 人 名 单 姓名 性别 身份证号 学历 技术职称 行业 执业资格 与鉴定业务相关 工作时间 执业类别 刘XX XX XXXX 博士 副主任医师 司法鉴定人 10年 法医临床 王XX XX XXXX 硕士 主任医师 司法鉴定人 21年 法医临床 赵XX XX XXXX 硕士 主任医师 司法鉴定人 15年 法医病理 司法鉴定必需的检测实验室情况 建立时间 2000年9月 认证认可情况 2000年9月 取得法医毒物鉴定实验室省级资质认定； 其他需要说明的情况 无