青岛市城乡居民社会基本养老保险参保登记表.docVIP

青岛市城乡居民社会基本养老保险参保登记表 所属村（居）委会: 登记日期: 年 月 日 姓 名 　 性 别　 民 族 出生日期 　 联系电话 　 公民身份号码 户籍所在地址 　 居住地址 　 　 　 邮编 　 户籍性质 □ 城镇居民 参保 时间 年 月 日 □ 农村居民（集体经济组织成员） 户籍是否从外地迁入 是□否□ 哪年迁入： 年 从何地迁入： 省 市 县(区、市) 个人缴费额 □100元 □200元 □300元 □400元 □500元 □1000元 □1500元 □2000元 □2500元 □ 元 特殊参保群体：□Ⅰ、Ⅱ级重度残疾人（残疾证号： ） □低保对象 □农村五保供养户 □计划生育家庭 参加其他 养老保险状况 企业职工基本 养老保险 □是 □否 起始 时间 年 月 停止 时间 　 年 月 机关事业单位 养老保险 □是 □否 起始 时间 年 月 停止 时间 　 年 月 被征地农民 社会保障或 地方新农保 □是 □否 起始 时间 年 月 停止 时间 　 年 月 老农保 □是 □否 起始 时间 年 月 停止 时间 　 年 月 　参保人声明：　 　村（居）委会申报意见：　 以上填写内容正确无误。 　 　 　 参保人：　　 　　年　　月　　日（签章） 经办人： 　　 　　年　　月　　日（签章） 　街道（镇）保障中心审核意见： 　 区（市）经办机构复核意见：　 　 　 　 　 　 　 　 　审核人：　　　　　年　　月　　日（签章） 复核人： 　　 　　 年　　月　　日（签章） 填表说明：1、本表由参保人员填写，若本人无法填写，可由亲属或村(居)委会经办人员代填，但须本人签字、签章或留指纹确认。2、选择性项目，请在“□”内打“√”。3、“个人缴费额”栏中所列的“1000元、1500元、2000元、2500元”备选项为市内四区增设的缴费档次，其他区市按本区市规定增设缴费档次。4、重度残疾人参保登记，需同时提供《残疾人证》原件。5、制度实施时年满60周岁、未享受城镇职工基本养老保险待遇的城乡居民选择不缴费的，填写此表时“个人缴费额”栏不填。6、城乡居民社会基本养老保险个人缴费实行银行代扣代缴制，参保人员应按时将应缴纳的养老保险费存入城乡居民社会基本养老保险缴费存折，由银行按规定进行划扣。7、本表一式四份，参保人员、村（居）委会、街道（镇）保障中心、区（市）经办机构各留存一份。