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辽宁医学院“一帮一”助困基金申请表 姓 名 性 别 照 片 民 族 出生日期 院 部 专 业 学 号 班 级 学 制 入学时间 年 月 政治面貌 通信地址 邮 编 宿舍电话 手 机 Q Q 家庭地址 _______省_______市_______县_____乡（镇）______村 家庭邮编 家庭电话 （请加区号） 家 庭 主 要 成 员 姓 名 年 龄 与本人关系 职 业 年收入（元） 申 请 资 助 原 因 可另附页 本人签字： 年 月 日 年 级 意 见 签字人（加盖公章）： 年 月 日 院 部 意 见 签字人（加盖公章）： 年 月 日 主 管 单 位 意 见 签字人（加盖公章）： 年 月 日