上海市勘察设计企业资质自查表.doc

上海市勘察设计企业资质自查表 填报单位： 填报日期： 上海市建筑业管理办公室 二○○六年版 上海市勘察设计企业资质自查表 企 业 法 定 代 表 人 声 明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《上海市勘察设计企业资质自查表》的内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 （公章） 企业法定代表人：（签名） 年 月 日 企业名称 企业类型 企业注册地址 所属区县 邮编 企业办公地址 电话 所属区县 邮编 营业执照注册号 注册资本 办公场所面积 设备（台、件） 法定代表人 联系电话/手机 企业负责人 联系电话/手机 应急联系人（1） 联系电话/手机 应急联系人（2） 联系电话/手机 企 业 资 质 状 况 企业资质 资质等级 证书编号 发证日期 证书有效期 企业从业人员状况 技术骨干总数　　　　　　人；　　其中：离退休人员　　　　　　　人。 高级职称 人，中级职称 人，初级职称 人。 注册建筑师　　　　　　 人；　　其中：一级　　　　　　　人。 注册结构工程师　 人；　　其中：一级　　　　　　　人。 注册工程师　 人；　　其中：一级　　　　　　　人。 主导工艺（主导专业）人员　 人。　　　 土建及公用专业（附属专业）人员 人。 外国服务提供者 人。 外资企业填写 外商投资批准证书号 企业类型 外资投资比例 % 中方投资比例 % 投资者一 名称 国籍 投资者二 名称 国籍 投资者三 名称 国籍 2005年10月1日~2006年10月31日来有无下列行为： 次数 一、与建设单位勾结，或者企业之间相互勾结串通，采用不正当手段谋取中标； （ ） 二、将承接的勘察、设计业务转包或者违法分包； （ ） 三、注册执业人员未按照规定在勘察设计文件上签字； （ ） 四、违反国家工程建设强制性标准； （ ） 五、因勘察设计原因发生工程重大质量安全事故； （ ） 六、设计单位未根据勘察成果文件进行工程设计； （ ） 七、设计单位违反规定指定建筑材料、建筑构配件的生产厂、供应商； （ ） 八、以欺骗、弄虚作假等手段申请资质； （ ） 九、超越资质等级范围承接勘察设计业务； （ ） 十、转让资质证书； （ ） 十一、为其他企业提供图章、图签； （ ） 十二、伪造、涂改资质证书； （ ） 十三、其他违反法律、法规的行为。 （ ） 附件1： 技术骨干人员名单 序号 姓名 身份证号码 年龄 职称 所学专业 从事专业 勘察设计工龄 备注  附件2： 注册执业人员名单 序号 姓名 身份证号码 年龄 注册类别及等级 执业印章号 注册有效期