儿童肾移植研究进展(综述).docVIP

儿童肾移植研究进展 (综述)自 1954 年第一次肾移植成功以来，肾移植是肾衰患者最好的治疗方法。然而，以前儿童肾移植常因技术上的、免疫学的和后续管理等方面的问题而复杂化，比起成人，这些问题更引发了患儿移植物及病情恶化。 最近 15 年，许多治疗进展改善了儿童肾移植患者和移植物的生存率。美国华盛顿大学医学院儿童肾脏病学部 Dharnidharka 博士等对此进展做了综述并发表在 2014 年 8 月 7 日的“The New England Journal of ?Medicine”，现将其主要内容编译如下。 一些临床肾移植的特点在儿童和成人是相似的，这包括：免疫抑制药物和其管理、血清标志物肌酐、按照“排斥反应分类的 Banff 准则”急性排斥反应首选活检确定、移植肾的排斥反应机制。 不同的地方在于：常与泌尿道问题有关的免疫因子、导致肾衰的原发肾病、移植前需要的免疫接种、死者捐赠肾的分配政策、儿童的手术技巧及药物代谢特点以及儿童肾移植后首发病毒感染几率比成人更高。 除此以外，儿童处在生长发育时期以至于其线性身高生长需要最优化、神经感知发展需要促进，接受移植的儿童需要准备适应转变为成人后的不同护理。这篇综述涉及了肾移植儿童和成人的诸多不同，因这些不同而造就了儿童肾移植方面的各种创新和重大进展。 儿童时期的免疫系统 从出生到成年，免疫系统经历了巨大改变，在此期间，循环中 T 细胞和 B 细胞亚群绝对计数、百分比和其他免疫特性也在缓慢而持续地变化，伴随着同种异体反应性的增加。胸腺输出功能在儿童时期是强劲的，但在成年期会减弱。 在成人，胸腺萎缩和连续抗原暴露促使 T 细胞组分从幼稚转为记忆性 T 细胞。与成人相比，儿童同种免疫反应具有如下特点： （1）共刺激配体 CD40L 在 T 细胞上低表达 （2）较少的抗原特异性 T 细胞前体 （3）2 型辅助 T 细胞（Th2 细胞）的免疫性倾向于较高水平的 Th2 细胞 （4）较低水平的 Th1 细胞因子 （5）T 细胞效应功能减弱 （6）整体较高比例的耐受原树突状细胞亚群 （7）移植前较低滴度的抗 HLA 抗体。 年轻的受助者移植后效果较好，可能提示了较幼稚的免疫系统具有一定优势。 移植前需要考虑的问题 1、导致肾衰的原因 肾功能衰竭最常见的原发病因是先天性或遗传性疾病，如肾发育不良、梗阻性尿道疾病、或婴幼儿反流性肾病及后天肾小球疾病（如年龄较大的儿童中的局灶性节段性肾小球硬化和狼疮肾炎）。 与此相反，在成人最常见导致终末期肾脏疾病的原发性肾疾病是糖尿病性肾病、高血压和常染色体显性多囊肾病，这在儿童中很少引起终末期肾脏疾病。 2、泌尿道问题 在儿童中，反常膀胱功能可能伴随肾功能衰竭。在有后尿道瓣膜的患者，开放性膀胱造口术可能需要在生命早期进行。一个开放性的膀胱造口术可在肾移植数月后开展。 膀胱容量小的儿童可受益于膀胱的扩充，用回肠、胃或阑尾段创建一个永久的导尿皮管，使他们可以自主地进行干净的间歇性导尿术。比起其他导致终末期肾病的原发病，患梗阻性尿路疾病的儿童在移植后有较高的尿路感染率，这可能迫使其需要终身预防性使用抗生素。 3、免疫接种 在儿童早期，他们需要多次接种疫苗，以防止他们患可预防的传染病。然而，如果使用到免疫系统受损的患者，疫苗可能不会有效。因此，移植前积极努力使儿童疫苗接种完全是至关重要的。 由于患终末期肾病的儿童往往有一个次优的免疫反应和免疫力持续时间的降低，这就可能需要较高初始剂量、超剂量和抗体效价监测下加强剂量的疫苗。 移植后，活疫苗的给予通常是避免的，但其他的免疫接种可在免疫抑制药物达到了低维持水平时给予，经典的是在移植后 6-12 月。流感疫苗注射应每年给予。 4、捐赠肾脏优先分配给儿童 死者捐赠肾脏的分配涉及复杂的程序，其中包括抗人类白细胞抗原（HLA）致敏程度、需要多个供体器官、血型匹配、相对的 HLA 匹配和候选受体等待时间。 儿童是等待肾移植人群中的一小部分，许多国家都给他们提供额外的社会便利。因此，器官移植的分配政策是以比较迅速的方式、优先分配更高质量的死者肾脏给儿童的，部分地区其所用的平均等待时间最短仅为 3 个月。 然而，这样的政策使得从活体捐献肾的下降，并且导致儿童从已故捐赠者获得不良 HLA 匹配移植肾的比例较高。 移植时的手术问题 不像心脏和肝脏移植，同种异体移植肾被放置在与衰竭原器官不同的位置，并且原器官往往留在原处。因此，肾移植通常并不需要大小和年龄匹配。事实上，在以往很年轻的捐助者与非常年轻的受助者匹配，常因血栓形成而使移植物的丢失率非常高。 在这些不利结果的基础上，儿童项目现在移植成人肾脏至儿童（体重一般为 6.5-10.0 公斤）。婴儿腹膜腔内有足够空间来容纳一名成人肾脏，而不至于挤压同种异体移植物。 然而，在最小的儿童受助者中存在的同种