2、江门市基本医疗保险定点零售药店申请书-附件2.docVIP

附件2： 江门市基本医疗保险 定点零售药店申请书 申请单位： 申请时间： 江门市人力资源和社会保障局统一印制 填 写 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由当地人力资源和社会保障部门负责填写。 四、零售药店向当地人力资源和社会保障部门提交申请书时，要附加以下材料： （一）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《工商营业执照》的原件及复印件； （二） 药学人员的人员名册（包括参保号、姓名、性别、年龄、人员类别、职称、进入本单位工作时间）、工资签收表以及工作时间表；指定医保专门负责人资料及联系电话；药学人员的资格证书复印件； （三） 在职人员需提供有效的劳动合同及参加社会保险的复印件（聘请退休人员要提供聘书复印件和药学技术人员登记备案受理凭证），法人代表需提供参加社会保险的复印件； （四）经营一年以上的单位，需提供上一年度财务年报表或相关资料（复印件）；经营三个月以上不到一年的，需提供最近三个月的经营情况报表； （五） 药品收费清单样式，经营的所有药品目录； （六） 不小于规定面积的营业场所平面布局图，并提供使用营业场所的合法依据； （七）人力资源和社会保障部门规定的其他资料。 药店名称 营业执照号 法人代表 所有制形式 邮政编码 单位地址 联 系 人 联系电话 药品经营许可证号 药品经营质量管理规范认证证书证号 单位开户银行及账号 人员构成 药学技术人员数 其中：药师 名，药士 名 高级职称： 中级职称： 初级职称： 营业人员数 其他人员数 合计 申请内容 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 审批部门意见 年 月 日