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潜江市市外工程勘察设计单位进潜承揽工程 勘察设计项目登记备案表 备案单位： 填表日期： 潜江市住房和城乡建设委员会 一、企业单位基本情况 企业单位名称 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 通讯地址 邮政编码 联系电话 企业上级主管 隶属（中央企业工委、地方、其他） 最早成立时间 工商注册时间 企业类型 营业执照注册号 注册资本（万元） 现有资质等级 承接任务范围及 证 书 编 号 工程勘察： 工程设计： 专项工程设计： 工程总承包： 其它： 全员情况 职工总数 其 中 离退休人员数 技术人员总数 离退休人员数 高级职称 中级职称 初级职称 技术骨干情况 技术骨干总数 注册执业 人员情况 一级注册建筑师 其 中 离退休人员数 二级注册建筑师 离退休人员数 一级注册结构师 离退休人员数 二级注册结构师 离退休人员数 注册岩土工程师 离退休人员数 其 他 离退休人员数 二、进潜承揽工程勘察设计的技术人员登记表 序号 姓 名 性 别 年 龄 职 称 所学 专业 从事 专业 勘察设 计工龄 身份证号码 备 注 三、进潜承揽工程勘察设计的注册执业人员登记表 序 号 姓 名 年 龄 专 业 注册类型 及等级 执业印章号 是否离 退 休 身份证号码 备 注 以上注册执业人员印模： 四、拟承接工程勘察设计项目情况 项目名称 地 址 建设部位 联系电话 承接方式 直接委托□ 公开招标□ 邀请招标□ 其他□ 项目规模：（请根据项目类别、写明：高度、跨度、总面积、层数、或大、中、小型） 五、近二年年检情况 年 度 年检时间 年检部门 年检结果 备注： 六、单 位 简 历 单位公章、法 人章、出图章 （资质章）、合 同专用章印模 七、备案审查意见 单位所在地建设行政主管部门意见 （盖章） 年 月 日 项目所在地建设行政主管部门意见 （盖章） 年 月 日 登记备案号 1