脓毒症诊断和治疗进展课件.pptVIP

升压药 维持平均动脉压≥65mmHg [1C] 经中央血管通路使用去甲肾上腺素和多巴胺是首选的升压药 [1C] ○在感染性休克的患者，肾上腺素、苯肾上腺素、血管加压素不应作为首选的升压药 [2C]。血管加压素（0.03单位/分钟）与去甲肾上腺素联用同去甲肾上腺素单用效果一样 ○如果感染性休克患者的血压对于去甲肾上腺素或多巴胺反应不好可使用肾上腺素作为首选的替代药物 [2B] 小剂量多巴胺不具有肾脏保护作用 [1A] 如果可行的话，需要使用升压药的患者应尽快留置动脉导管 [1D] 糖皮质激素的应用 1954年, 类固醇激素第一次被提出用于处理严重感染 提高腺苷酸环化酶的水平 对补体和凝血系统的作用 增强网状内皮系统细胞吞噬功能 降低血管通透性变化 升血压和增加心输出量 抑制了心肌抑制因子的释放 Spink WW, et al. J Clin Invest, 1954, 33:540 糖皮质激素的应用 70年代初提出大剂量激素 甲基强的松龙30mg/kg 地塞米松6mg/kg 对血流动力学的有利影响： 增加心输出量、降低外周血管阻力、改善肝脾血流灌注 提高2，3-二磷酸甘油水平－增加氧向外周组织的输送 Motsay GJ, et al. Surgery, 1970;67:577 Kalter ES, et al. Crit Care Med, 1982;10:662 糖皮质激素的应用 目前临床研究结果具有争议性 前瞻性随机安慰剂对照试验 大剂量激素可以提高脓毒症休克生存率 无积极作用 Meta分析 无积极作用 大剂量激素应用的终结 Vincent JL. Am J Respir Crit Care Med, 2006,173;256 糖皮质激素的应用 严重细菌感染患者出现血浆皮质醇水平降低和促肾上腺皮质激素试验反应下降 补充激素是否可以纠正肾上腺功能不全？ 中等量激素可改善脓毒症休克患者的预后 氢化可的松200-300mg/d替代治疗 争论远远没有结束 Sibbald et al. Ann Surg, 1977,186:29 Minneci PC, et al. Ann Intern Med, 2004,141:47 糖皮质激素的应用 法国2002年一项多中心对照安慰剂研究 N=229 安慰剂组115例, 激素组114例 疗程7天 总体生存率无差异 皮质功能不同28天病死率不同 糖皮质激素 ○当休克低血压对恰当的液体复苏和升压药物反应不佳时 可考虑静脉使用氢化可的松 [2C] ○不推荐ACTH刺激试验来判断成人感染性休克是否需要 使用氢化可的松[2B] ○氢化可的松优于地塞米松 [2B] ○如果用于替代氢化可的松的激素没有明显的盐皮质激素 活性，可加用氟可的松（50ug口服，每天一次）。如果使 用氢化可的松，氟可的松可用可不用 [2C] ○一旦不需要使用升压药，应停用激素治疗 [2D] 氢化可的松的剂量不应超过300mg/天 [1A] 除非患者的内分泌需要或有使用皮质类固醇的病史，否则 不要使用皮质类固醇来治疗没有休克的感染患者 [1D] 免疫调节治疗 抗内毒素策略 HA-1A E5 LPS类似物 抗细胞因子策略 抗TNF抗体 TNF受体 IL-1ra 免疫刺激策略 巨噬细胞集落刺激因子 INF－? 免疫营养 抗其他介质策略 一氧化氮 PAF乙酰脱氢酶 花生四烯酸代谢物 抗氧化剂 对抗凝血系统策略 抗凝血酶Ⅲ 组织因子途径抑制剂 活化蛋白C 增加清除 血液滤过 多种免疫调节剂，成功率相当低，不能提高整体生存率 对抗的并不一定失调的反应，对反应过度有帮助，反应适度有害 重组人活化蛋白C免疫调节治疗热点 PROWESS研究(治疗严重败血症全球临床试验 ) 随机, 双盲, 安慰剂对照, 多中心研究 1690病例入组 840安慰剂组, 850实验组 实验组给予24μg/kg/h重组人活化蛋白C治疗96小时 病死率24.7% vs 30.8% (对照组) 病情越重, 受益越大. APACHEⅡ评分25 但出血风险增加 Bernard FA. N Engl J Med 2001，344：699 重组人活化蛋白C 后续的ADDRESS(重组人活化蛋白C在严重和低死亡风险脓毒症患者的研究) APACHEⅡ评分25或者单一器官功能障碍者, 不能降低28天死亡率 儿童严重脓毒症研究也因为没有作用而中止试验 尽管APC高昂的费用, 出血风险的增加, 对病情较轻患者不肯定的降低死亡率作用, 但推荐在严重脓毒症和有较高死亡风险的患者中应用 Abraham E. N Engl J Med 2005，353：1332. APC可能作用机制 其它的抗凝剂如组织因子途径抑制剂 , 抗凝血酶不能降