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年度餐饮服务食品安全监督管理量化分级申请表 申请日期： 年 月 日 企业基本情况 申请单位 企 业 名 称 　 经 营 地 址 　 法 定 代 表 人 　 经 营 类 别 　 联 系 人 　 联 系 电 话 　 经营场所使用面积（㎡） 　 从 业 人 员 （人） 许可证相关信息 □食品卫生许可证号： 　 □餐饮服务许可证号： 　 发 证 日 期 　 发 证 机 关 　 原 评 定 等 级 □A级 □B级 □C级 □新申请 许 可 审 查 情 况 □良好 □一般 量 化 分 级 监 督 检 查 意 见 检查结论： □良好 □一般 □差 检查人： 年 月 日 审 核 意 见 拟确定等级： 　 处室负责人： 年 月 日 　 分管局长： 年 月 日 审 批 意 见 　 审核机关（盖章） 年 月 日 太原市食品药品监督管理局制