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企业法人分支机构年检报告书 （20 年度） 谨此确认并承诺，本年检报告书所填内容不含虚 假成份、提交的财务报表及其他材料均真实有效， 愿意承担因失实而产生的法律及相关责任。 企业名称： 营业执照注册号： 登记机关 ： 填报日期 ： 负责人签名或盖章： 　　 企业盖章： 上海市工商行政管理局制 违法及相关情况申报 一、企业参加工商年检是企业按年度申报有关情况并接受检查的一项 法定义务。 二、企业在年检中隐瞒真实情况，弄虚作假，申报虚假材料的，一经 发现，工商行政管理机关将依法查处，且将作为失信行为列入企业和 负责人个人的不良信用记录。 □1．未经变更登记，擅自改变分支机构名称； □2．未经变更登记，擅自改变分支机构营业场所； □3．未经变更登记，擅自改变负责人； □4．擅自改变核准登记的经营范围从事经营活动； □5．前置许可证件、批准文件已注销、被吊销、撤销或失效； □6．其他违反工商行政管理法律法规行为。 具体违法行为及相关情况： 注：分支机构存在上述违法行为及相关情况的，应在“□”中打“√”，并作详细表述。 企业相关信息 国家税务登记机关 税务登记证号 地方税务登记机关 税务登记证号 开户银行(基本户) 开户银行帐号 组织机构代码 企业电子邮箱 企业年检指定代表或者委托代理人的证明 指定代表或者委托代理人姓名：_______________________________________ 联系电话：固定电话______________________移动电话___________________ 委托事项 提交年检报告书及其它年检材料。 委托权限：是否同意指定代表或者委托代理人修改年检报告书的填写错误： 同意 不同意 指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日 （指定代表或者委托代理人身份证明复印件粘贴处） 以下由工商行政管理机关填写 年检 审查 意见 审查人签字： 年 月 日 备注 - 2 -