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卫生许可证申请书 （集中式供水单位） 申 请 单 位 申 请 日期 山东省卫生厅制 填写说明 本申请书及所附资料一式二份。 本书内容填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 所附资料均用A4纸打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用2号黑体字）或复印，逐页加盖申请单位公章，无公章的由申请单位法人/负责人（或经办人）逐页签字，每份资料按申请书所附资料栏内顺序排列并装订成册。 5、本申请书由申请者填写后交莒县行政服务中心卫生局窗口。 单位名称 地址 电话 邮编 法定代表人 负责人 上级主管部门 单位面积 职工总人数 从业人员人数 水源类型及来源 供水范围及供水人口 水厂投厂年份 设计制水能力 实际制水能力 最高 最低 年平均 制水车间 清水库 申请单位保证：本申请表中所填写的内容和所附资料均真实、合法，如有不实处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人： （公章） 年 月 日 总平面布局示意图 1、净水、消毒药剂情况 名称 产地 卫生学评价及 卫生许可资料 最大加注能力 (g/h) 加注部位 2、与饮用水接触的涂料、联接上水材料、塑料及有机合成管材、管件等产品情况 名称 产地 卫生学评价及 卫生许可资料 使用部位 沉淀（澄清池）： 数量 只，总容量 m2，设计处理能力 m3/h 排水周期 ，排泥去向 , 滤池情况： 数量 只，单池面积 m2，设计滤速 米/秒 洗池周期 ，排泥去向 , 滤料层次 1 2 滤料名称 滤料厚度 承托层名称 规格 厚度 清水池： 数量 只，每只容量 m3，透气孔：有，无，清洗周期 水塔： 高度 m， 容积 m3，用途 ，清洗周期 压力罐： 数量 只， 启闭周期 ，补气装置：有、无，内膜：有，无 内膜材质 ，压力罐材质 ，内壁涂料 ， 清洗周期 ，生产厂名 。 一次性净水器： 数量 只，制水能力 m3/h，实际制水量 m3/h 清洗周期 ，处理工艺 ， 滤料名称与厚度 ，内壁涂料名称 ， 制水工艺流程示意图 每日自检项目 每月自检项目 并附自检记录表及全部采样点 申报材料及必威体育官网网址要求（请在所提供资料前的□内打“√”。） 编 号 资 料 名 称 □ 1、集中式供水单位卫生许可证申请书； □ 2、企业名称预先核准通知书或营业执照复印件； □ 3、法定代表人或负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件）； □ 4、生产经营场所平面布局图、工艺流程图、卫生防护设施图及文字说明； □ 5、卫生管理体系或制度； □ 6、供水单位所用的管材、滤材、涂料、净水剂、消毒剂、净化消毒设备等涉及饮用水卫生安全产品的卫生质量检测、卫生学评价、卫生许可资料；； □ 7、饮用水卫生质量保证体系，水质检验、人员、仪器设备的配备及自检情况； □ 8、供、管水人员体检；卫生知识培训情况一览表（加盖体检、培训单位公章）； □9、有新、改、扩建集中式供水项目的须提交水源选择可行性论证（水源水质评价报告书）。建设项目设计卫生审查认可书，竣工验收的水质检测报告和卫生学评价； □10、卫生监督机构卫生审查意见书； □ 11、卫生行政部门要求申报的其他资料。 办理新证时需提交1－11项资料；年度审验时需提交7－11项资料。 注：提供复印件时请同时提供原件查验。 主管部门意见 （公章） 年 月 日 收到申请书日期 年 月 日 卫生监督人员