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南通市通州区2011年度新型农村合作医疗参合指南.doc
南通市通州区2011年度新型农村合作医疗参合指南
一、新型农村合作医疗是由政府组织引导,农民个人出资,各级财政资助,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度,是党中央、国务院解决农村居民看病就医问题的一项重要措施,有利于减轻群众医疗负担,缓解因病致贫、因病返贫的现象。
二、新农合参合对象为本区范围内未参加城镇职工基本医疗保险的农村在籍居民(含外出务工人员)必须以户为单位参加,农村户籍的中小学生随家长参合。居住在城区以外未参加城镇基本医疗保险的城镇居民,以户为单位自愿参合。新出生儿童当年随其参合母亲享受新农合待遇,第二年按规定缴费。城乡居民参合率应达98%以上。
三、 参合人员有权享有各项医疗保健服务,有权享受规定的各项医疗补偿,有权监督新农合资金的使用和管理,有权对新农合工作提出批评和建议。同时也应尽到如下义 务:自觉遵守和维护新农合的各项规章制度和有关规定;按期足额缴纳参合资金;协助宣传和动员家庭成员及附近村民参加新农合;监督各级新农合管理机构和定点 医院及其工作人员的工作;妥善保管有关证件,不得转借或涂改;积极参与对新农合的管理,防止弄虚作假、骗取新农合资金的行为。
四、2011年度,我区新农合人均筹资标准200元,其中,个人参合资金按55元标准筹集。合作医疗个人缴费由各镇、村负责组织筹集,收取参合资金必须开具省财政厅统一监制的专用票据。
五、2011年,参合人员门诊统筹补偿不设起付线,区内定点医疗机构和村卫生室的补偿比例统一为30%,年度个人封顶40元,家庭成员共享,达到封顶额后,门诊就诊费用病人自付。
六、新农合基金补偿以每年的1月1日至12月31日为一个结算年度。2011年,参合人员在区内中心医院及镇级医院住院补偿起付线为300元,区人民医院、中医院住院起付线为500元,区外医院住院治疗起付线为1000元。对符合基金补偿范围的住院医药费用,实行分段累进计算补偿,具体补偿标准调整为:300(500)-1000元报销40%、1001-20000元报销60%,20000元以上报销65%。参合对象年度内在同一级别医院两次以上住院只需负担一次起付线,在同一起付线医院住院医药费用实行累计结算,当年医药费用最高补偿限额为80000元。参合人员到区外住院要于次年度3月底前申报医药费用补偿,逾期申报的按原有补偿标准的80%补偿。
七、 参合对象在区内就诊可自主选择定点医院,住院时需凭身份证或户口簿办理入院登记,出院结算时由定点医院按规定进行即时结报并垫付补偿金。参合对象确因病情 需要到区外医院就诊的(含区外务工及区外急诊),出院后由本人或其家属凭身份证或户口薄、住院发票原件、住院费用清单、出院小结等材料到本镇新农合结报点 申请医疗费用补偿。镇结报点设在政府所在地医院,金沙镇、开发区至区新农合结算中心申请报销,石港镇至中国人寿设在当地的营销服务部申请报销。
八、 为合理引导病人流向,减少参合人员到区外住院治疗的经济负担,提高合作医疗基金使用效率,将南通大学附院、市一院、市三院、市中医院、市肿瘤医院、市二 院、市肺科医院、通济医院、南通眼病医院、瑞慈医院;省人民医院、省中医院、南京军区总医院、南京鼓楼医院、省皮防院;苏州大学附属第一医院、苏州大学附 属儿童医院;上海中山医院、瑞金医院、长海医院、长征医院、华山医院、东方肝胆医院、上海肿瘤医院、复旦大学附属儿童医院、上海交通大学附属第一人民医 院、上海交通大学医学院附属仁济医院、上海交通大学医学院附属新华医院、上海市儿童医院、上海肺科医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院等31家 医院,作为我区参合人员因病情需要去市外就诊的特定医疗机构。参合人员确需到南通市以外的医院就诊的,必须由有权出具转诊证明的区内定点医院(区人民医 院、中医院、博爱医院、结核病防治院、第三人民医院、二甲人民医院、第五人民医院、第六人民医院、第七人民医院、第八人民医院、兴仁镇兴仁医院)填写转诊 意见书,经医院签字盖章后,到户口所在镇结报点办理转诊登记备案手续。参合对象外出期间突发疾病,在当地医院急诊住院的,家属在一周内补办转诊登记手续。 履行转诊手续并在市外特定医院住院的按区内标准的80%报销医药费用,未按规定办理转外就医手续或在非特定医院住院按区内标准50%报销。长期外出务工人员因病住院,能提供村委会出具的外出务工证明的除外。
九、对符合计划生育政策住院分娩的农村参合孕产妇,按平产每人200元、剖宫产每人300元的标准给予定额补助。在区内住院分娩补助定点医院住院分娩的由医院即时补助,在区外住院分娩的按规定提供有关材料向镇卫生所申报补助。
十、参合人员因患尿毒症血液透析、恶性肿瘤放化疗和白血病治疗的门诊费用,可视作住院费用按比例结报。肝(肾、骨髓)移植后续使用抗排异药物的门诊费用,年限额一次性补偿6000元。重症肝硬化、重症糖尿病
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