伏邪作祟多痛证——李可学术思想探讨之十四.docVIP

伏邪作祟多痛证——李可学术思想探讨之十四 ? 摘要 针对痛证医学难题，进一步探讨了李可学术思想。李可治痛证自制方：偏正头风散，引火芍药甘草汤，葛根双五止痉汤，乌头当四豨鹳汤，类关培元固本散，类关乌头酒，类关乌头外熨方，苍术白虎汤，脱疽乌头汤，黄芪四妙勇安汤；治痛证思路：寒热分型，开表不止，透邪汇粹，霹雳手段 关键词 痛证 寒热分型 开表透邪 霹雳手段 自制方李可 医案 痛证，包括头痛、项强痛、肩痛、脊背痛、腰痛和四肢痛。这些痛证，在临床上都以消除疼痛为主要目的，至于伤寒的头痛、身痛和泻利之腹痛，不以疼痛为主证的，不在讨论范围之内。本病常使患者抱痛终生，而令医生焦头烂额，确是医学一大难题。李可对痛证的治疗，有着丰富的临床经验。现根据其医案24则，整理出以下内容： ? 1痛证验案 1.1 头痛 1.1.1 引火汤证 李可认为，龙雷之火是脏腑内生虚火，与六淫外邪实火大不相同。若阴不抱阳，则火失其制，水浅不养龙，于是离位上奔；或肾水寒极，逼真火浮游于上，致成火不归原之证，而见种种上热见证，如头痛、头晕、牙痛等。水亏者，以引火汤壮水敛火，导龙归海；水寒者，以引火汤加肉桂1.5克（米丸先吞），温脏敛阳，引火归原（241页）。下面举例证之： 三叉神经痛 ?裴某，女，55岁。患原发性三叉神经经痛8年，迭用酒精封闭、针灸，服中药百剂皆无效。近年来发作频繁，因外受风寒，或大喜大怒，过度劳累，高声说话，咀嚼食物，洗脸刷牙，打呵欠皆能触发。8年前仅下颌支患病。2年之后累及上颌支，去年冬眼支亦病。以为龋齿作痛，牙已拔光，病势日见严重。以致不敢进食咀嚼，以流质食物维持不饿，致消瘦脱形，弱不禁风。此次发病已3日，病前无故右眼赤如鸠目，泪如泉涌，日夜不止，右耳鸣如潮声。今晨，因大声呼唤幼子起床，冷风拂面，突觉畏寒。同时觉有热气从右脚心沿腿之内侧上攻头面，迅如闪电，旋即整个右头部如蛇咬蝎蛰，火灼电击，剧痛嚎哭，惊扰四邻。每次发作约5分钟，频发30余次，持续3小时之久。诊脉洪大无伦，舌干红无苔。头晕脚软，足膝冰冷，口干便燥3-4日一行。拟傅山引火汤合芍药甘草汤大剂，滋阴恋阳，引火归原，柔肝缓急，以制雷火：熟地90g，盐巴戟天、天麦冬各30g，茯苓15g，五味子6g，白芍100。炙草30g，3剂。二诊：药后脚底上冲之气已敛，发病次数逐日减少。每有发作，一闪即过，已可耐受，洪象已敛，目赤、耳鸣均愈。考虑多年痼疾，久痛入络，佐以虫类搜剔。原方加细辛15克，全蝎12只、蜈蚣2条研粉冲服。三诊：服1剂发作停止，已4日未发，全家人大喜过望。嘱原方再服3剂巩固。追访10年，未复发（240页）。 李按? 本病为临床常见疑难病之一，各家多以风、寒、痰、火、瘀论治，或见效于一时，后必复发。盖本案年逾五旬，肾气已衰，肾阴下夺，阴不恋阳，时值春令，阳气升发。脚底为肾经循行始发部位，龙雷之火之不能下安宅窟，循经上攻，上奔冲击无制，而成燎原之势，法宜大剂滋水，考虑多年痼疾，久病入络佐以虫类搜剔，更加细辛引入少阴而驱伏寒，兼寓火郁发之之意。 ? 1.1.2 吴茱萸汤证 ? 李可认为，《伤寒论》吴茱萸汤证昭示:干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。止痛与止呕，正是吴茱萸的两大功效（44页）下面看一则吴茱萸汤证案： 蛛网膜下腔出血 ?温某，女，27岁。怀孕5个月，突然剧烈头痛，喷射状呕吐，经急诊治疗两周，病势转重，邀李氏诊视。询知CT见“蛛网膜下腔出血”，颅内压居高不下，频频喷射状呕吐。近日多次发生短暂性抽搐，一度口眼歪斜，头痛如破，呻吟不绝，目赤气粗，呕吐稠粘痰涎及黄绿色苦水，其气秽臭。脉弦滑而劲，阵阵神糊。证属肝胃痰火上攻，气机逆乱，有升无降，内风已动，有蒙蔽神明之险，急则治标，予降气涤痰和胃降逆：赭石、怀牛膝、生半夏各30g，胆星、天竺黄、柴胡、黄芩、酒龙胆草、枳实、炙草各10g，白芍45g，珍珠母、茯苓30g，全虫5g、蜈蚣3条（研末冲服广生姜30g，姜汁10毫升（兑入），煎取浓汁300毫升，小量多次缓缓呷服，待呕止，顿服安宫牛黄丸1丸。1剂后，头痛减，抽搐未发，神志巳清。凌晨又见剧烈头痛约1刻钟，呕减而未止，吐出酸苦粘涎，脉弦滑较昨稍缓，舌上水滑，胃中觉凉。改投镇肝熄风汤合吴茱萸汤加减，重在降逆和肝胃：赭石45g，怀牛膝、生半夏、茯苓各30g，红参（另炖）、吴茱萸（开水冲洗7次）、炙草各15g，全虫10g，蜈蚣10条，生姜30g，姜汁10毫升。1剂后痛呕均止，颅压正常。仍予原方加减，侧重化瘀两剂，诸症均退，未见任何后遗症。唯输液一侧之下肢肿，予补阳还五汤调理而愈（45页）。 按? 本例之剧烈头痛，在加吴茱萸汤后一剂而止。因吴茱萸辛苦大热，其气燥烈，李可在下笔之际曾有犹豫，恐不合于“脑出血”症。中医虽无“蛛网膜下腔出血”之病名，但患者头痛如破，剧烈呕吐，吐出物为酸苦涎沫，又自觉胃凉，正是肝