南通市疾控中心职业健康检查个人基本情况表.docVIP

南通市疾控中心职业健康检查个人基本情况表 ★　注意事项：1、此表由用人单位和劳动者共同填写。2、体检时凭此表和本人第二代身份证原件进行登记。3、请于体检当日上午8:00～9:30到达体检中心。4、体检前一天晚上要注意休息，饮食宜清淡、忌饮酒；体检当天清晨空腹（禁食、禁水）。5、体检当日需做X射线检查者，请穿不带金属等任何装饰的棉内衣。6、纯音测听应在受试者脱离噪声环境48小时后进行。 费用支付方式： □ 单位支付（需加盖公章） □ 个人支付 体检方案： 工作单位： 姓名： 联系电话： 总工龄：累计(若无请填“0”) 年 月　接害工龄：累计 年 月 工号： 婚否： □ 是 □ 否 一、职业史： 起止日期 工作单位 部门 或车间 工 种 职业病危害 因素名称 防护措施 以下4列由放射工作人员填写* 职业照射种类 每日工作时数或工作量 累积照射剂量 过量 照射史 　　年～　　年 　　年～　　年 　　年～　　年 二、既往病史（包括职业病）： 病 名 诊断日期 诊断单位 治疗经过 转归 三、女职工月经史、生育史： 1、初潮年龄 岁　　经期 天　　周期 天　　停经年龄 岁　　是否经期 2、现有子女 人　　流产 次　　早产 次　　死产 次　　异常胎 次 四、烟酒史： 1、吸烟情况： □ 不吸烟、 □ 偶吸烟、 □ 经常吸，吸烟量 支/日、烟龄 年 2、饮酒情况： □ 不饮酒、 □ 偶饮酒、 □ 经常饮，饮酒量 ml/日、酒龄 年 五、婚姻史：（仅由放射工作人员填写） 结婚日期 年 月 日　　配偶接触放射线情况 　　配偶职业及健康状况 六、其他： 七、症状：（有下列症状的用“＋”表示） 项 目 症状 项 目 症状 项 目 症状 项 目 症状 项 目 症状 01.头痛 14.性欲减退 27.口渴 40.咯血 53.尿频 02.头（晕）昏 15.视物模糊 28.流涎 41.哮喘 54.尿急 03.眩晕 16.视力下降 29.牙痛 42.心悸 55.尿血 04.失眠 17.眼痛 30.牙齿松动 43.心前区不适 56.皮下出血 05.嗜睡 18.羞明 31.刷牙出血 44.食欲减退 57.皮肤搔痒 06.多梦 19.流泪 32.口腔异味 45.消瘦 58.皮疹 07.记忆力减退 20.嗅觉减退 33.口腔溃疡 46.恶心 59.浮肿 08.易激动 21.鼻干 34.咽痛 47.呕吐 60.脱发 09.疲乏无力 22.鼻堵 35.气短 48.腹胀 61.关节痛 10.低热 23.流鼻血 36.胸闷 49.腹痛 62.四肢麻木 11.盗汗 24.流涕 37.胸痛 50.肝区痛 63.动作不灵活 12.多汗 25.耳鸣 38.咳嗽 51.腹泻 64.月经异常 13.全身酸痛 26.耳聋 39.咳痰 52.便秘 65. 受检人签名（必需）： 用人单位签章（必需）： 年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 *　职业照射种类代码 照射源 职业分类及其代码 1核燃料循环 1A铀矿开采　　1B铀矿水治　　1C铀的浓缩和转化　1D燃料制造　　　　　1E反应堆运行　　　1F燃料后处理　1G核燃料循环研究 2医学应用 2A诊断放射学　2B牙科放射学　2C核医学　　　　　2D放射治疗　　　　　2E介入放射学　　　2F其它 3工业应用 3A工业辐照　　3B工业探伤　　3C发光涂料工业　　3D放射性同位素生产　3E测井　　　　　　3F加速器运行　3G其它 4天然源 4A民用航空　　4B煤矿开采　　4C其它矿藏开采　　4D石油和天然气工业　4E矿物和矿石处理　4F其它 5其它 5A教育　　　　5B兽医学　　　5C科学研究　　　　5D其它