肺痨阴阳气血虚——李可学术思想探讨之六.docVIP

肺痨阴阳气血虚——李可学术思想探讨之六 简介：针对肺痨甘寒养阴的传统定法，进一步探讨了李可学术思想。李可研究肺痨的思路：误用清热退蒸，险铸大错顿悟；肺痨病灶在肺，但波及肝脾肾；甘寒养阴伤脾阳，苦寒泻火致戴阳；久病气血大虚，脾肾元气动摇；肺痨潮热，乃肝脾肾虚极之假热；当遵“劳者温之”,理血痹治肺痨；重温东垣《脾胃论》，补土生金探新径；欲行补土生金，先得补火生土；肺痨夹寒饮者，反其道而行之。 ??? 关键字：肺痨 潮热 病因病机 治疗规律 李可 医案 ??? 回顾中医史上，自丹溪创“阳有余阴不足论”600年间，历代中医皆宗其旨治肺痨,从“阴虚火旺”立论，滋阴降火定法。李可对肺痨的治疗，有着正反两方面的临床经验。现根据其医案14则，整理出以下内容： 1??误用清热退蒸，险铸大错顿悟 ??? 李可在自学中医的第7年，治1例肺痨宗丹溪“阴虚火旺”立论，结果险遭不测。这一深刻的教训，使他终生不忘，并毅然脱离古人“滋阴降火”的巢穴，确立了“劳者温之”，理血痹治肺痨的大法。下面让我们来一起感受这一过程： ??? 肺结核戴阳危症??刘某，女，22岁。1963年5月23日初诊：患干血痨3年多，经某医院诊为肺空洞型肺结核，病危出院。羸瘦脱形，四肢枯细，体重税减20公斤。骨蒸潮热，昼夜不止半个月。双颧艳若桃李，口苦，舌光红无苔而干，食少，干渴能饮，脉弦而数。古今医家，皆谓“痨”为阳火灼阴，火炎水竭，真阴销铄。尤以昼夜皆热为重阳无阴，当亟泻其阳，峻补其阴，乃选清骨散加龟板、黄芩、童便为治：龟、鳖甲（先煎）、地骨皮各30g，知母20g，银柴胡、胡黄连、秦艽、青蒿、黄芩、炙草各3g，童便1杯对入，水煎分2次服。次日黎明，病情突变邀诊。见患者呃逆频频，大汗肢厥，面如死灰，喘不能言，脉微欲绝。其母云：“昨日药进一煎，患者即不思饮食。睡前服二煎，泻稀便一次，随即阵阵汗出，气喘不能接续。半夜服参汤一杯，才勉强支持到天亮。”至此，余已知前方误投。盖患者虽在青年，但3年痨病，其阴阳气血已耗伤殆尽。初诊见其面若桃李，艳若涂丹，误以为乃痨证必有征象，实则已是浮阳飞越之戴阳危象，当救阳固脱为先，反投清骨散，是为一错。结果胡连、骨皮、知芩苦寒败坏胃阳，稀便一次，气从下脱；银胡、秦艽、青蒿之辛寒外散，多汗亡阳于上，尤以鳖甲一物，开破肝气之力甚强，更促肝气外泄，故药后出现上下俱脱之危候。二错在对脉学的书本式理解，“数”固主火、主热，然当四诊合参，全面分析，方不致误。肺痨脉多数，濒危之际，有一分钟120～240次以上者，已是七急八败之死脉，何来“火”与“热”之可言！故数脉变局中有“数则为劳，数则为虚”两条。若非躬行实践，绝难领悟。逐急疏张锡纯氏来复汤合参附龙牡求逆汤，以救阳固脱：红参（捣末同煎）、附子各30g，干姜20g，炙草60g，山萸肉90g，龙牡、白芍各30g。从煎沸10分钟后，频频喂服，余守护病榻，以大艾柱灸神阙，药进5次，约200亳升，半小时许，呃止、汗敛、喘定、厥回，幸得脱险（299页）。 ??? 李按??如此辛热燥烈大剂，其3年之久之骨蒸劳热竟2个月未发。足证骨蒸潮热，乃气血大虚，阳失统束之假热，绝不可见热投凉，见蒸退蒸。自此之后，余终生不用清骨散之类治骨蒸劳热之套方。 2??肺痨的病因病机 ??? 李可关于肺痨的病因病机，主要有以下几点：①肺痨病灶在肺，但波及四脏：肺痨为慢性消耗性疾病，本病病灶虽在肺，但上下四旁皆受波及，损及肝脾肾（310、314页）；②甘寒养阴伤脾阳，苦寒泻火致戴阳：甘寒养阴5剂以上，胃口即倒，大便则稀；甚则苦寒泻火、清热退蒸，致成上盛下虚之戴阳格局（23、314页）；③久病气血大虚，脾肾元气动摇：因久病气血耗伤过甚，损及脾肾元气，生命根本动摇（314页）；④肺痨潮热，乃肝脾肾虚极之假热：肺痨阴阳气血耗伤殆尽，潮热乃肝（肝虚失敛则寒热往来）脾（气虚则发热）肾（元阳外越）虚极之假热（302页）。下面看一则苦寒泻火致戴阳案例： ??? 肺结核合并肺心病??一老妇，68岁。住院病人，最后诊断：肺结核；肺气肿合并急性感染。血沉90毫米，白血球15650，中性91，淋巴9。经抗结核、抗菌治疗无效，请中医协治。诊见患者双颊艳若桃花，双目神采外露，发热、烦躁、咳喘月余。盗汗，渴喜热饮，双膝极冷，心动神摇，六脉细数无伦，心率132次/分，舌淡。患者年近古稀，肾元久虚，复加久病耗伤，过服清热凉剂，致成上盛下虚戴阳格局，有欲脱之虞。急急固肾敛肝，引火归原，纳气归根为治：山萸肉90g，红参（另炖）15g，龙牡、白芍各30g，炙草15g，油桂3g（米丸吞），附子30g。上药连服3剂，脱险，出院回家将养（23页）。 ??? 按??患者年近古稀，肾元已虚，复加久病耗伤，又过用秦艽鳖甲之类方清热泻火，开破肝气，致成上盛下虚之戴阳败局，故用参附龙牡救逆汤合来复汤，加油桂固摄