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【专家点评】感染与炎症性肠病 中华医学信息导报?2014-03-19?发表评论?分享 作者：中山大学附属第一医院 ?陈晏湖 炎症性肠病（IBD）是一组病因未明的肠道非特异性炎症性病变，其病因尚未十分明确，诊断、治疗亦是消化内科目前的难点。 感染在IBD发病机制中的作用 ?2006年Garcia Rodriguez LA等学者进行了一项研究，对一组年龄在20～74岁的急性感染性胃肠炎患者及另一组来源、年龄、性别等均匹配的无胃肠炎的正常人平均随访了3.5年。通过对比发现，有胃肠炎史患者IBD的发生率达68.4/10万人年，明显高于对照人群的29.7/10万人年，有胃肠炎史者患IBD的风险比明显增加，且胃肠炎后第1年最高。此外有胃肠炎史者患克罗恩病（CD）的风险比溃疡性结肠炎（UC）高，尤其在胃肠炎发作的第 1 年。因此得出结论，引起急性感染性胃肠炎的病原菌可能在IBD的发生和发展中发挥了作用。2009年的另一项以人口为基础的队列研究亦表明，沙门菌/弯曲杆菌胃肠炎病史患者IBD风险增加。目前证据提示肠道致病菌参与遗传易感个体慢性肠道炎症的发生，但没有证据显示具体哪一种病原菌与IBD有直接因果关系。 IBD患者发生机会性感染的危险因素 ?目前公认的导致IBD患者感染的危险因素主要有：疾病的严重程度、营养不良、手术及免疫抑制剂治疗。近期的一项研究提示，单用皮质激素、硫唑嘌呤、英夫利昔单抗等药物增加机会性感染的机会，联用2种以上上述药物发生感染的机会较单用药物更高，机会性感染的概率在年龄大于50岁的IBD患者中最大。 其中最令人关注的是抗肿瘤坏死因子(TNF)单抗（如英夫利昔单抗）对感染的影响。Gary R等学者对6273例CD患者（使用英夫利昔单抗3420例 ,其他治疗2853例）超过5年的随访发现，英夫利昔单抗或免疫调节治疗不增加死亡风险，但与英夫利昔单抗相关的严重感染风险增加，其感染风险的增加考虑与基线CD的严重程度、使用镇痛药或泼尼松有关。 与抗TNF单抗治疗相关的病毒感染主要包括慢性病毒感染[如乙型肝炎(乙肝)病毒、丙型肝炎(丙肝) 病毒、艾滋病病毒感染]、潜伏感染（如单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒感染）、相关肿瘤的病毒的感染（如EB病毒、人乳头瘤状病毒感染）以及其他病毒感染（如疱疹病毒-8、人体T细胞白血病病毒感染等）。其中乙肝病毒再激活常见，带状疱疹的再激活是抗TNF单抗治疗最常见的相关病毒感染，可表现为重症感染，原发性水痘感染可呈不典型感染症状。 IBD患者合并特殊感染 ?合并难辨梭状杆菌的UC患者，UC相关的住院机会增加，急诊及行结肠切除术的概率也有不同程度的升高。难辨梭状芽孢杆菌感染患者长期临床预后较差，因此，所有复发的 UC患者应行难辨梭状芽孢杆菌检测。但是，感染对于UC自然病史的影响尚需进一步研究。 目前认为，IBD难辨梭状杆菌感染的危险因素主要有：用药史（抗生素、皮质激素）、疾病类型（UC、结肠累及的 CD）、住院及与医院人员接触、非夏季季节、高龄、住在慢病病房。大便厌氧菌培养为最敏感的检测方法，但是费力、费时；细胞毒素测定需要24～48h，敏感性可达67%～100%；酶联免疫法测定毒素A和B，单次检测的敏感性为72%，第二次检测可增加10%的检出率，其中厌氧菌培养及毒素测定推荐为标准的临床检测方法。不推荐对怀疑CD的急性重症IBD患者单用抗生素治疗，在等待难辨梭状杆菌检测结果时，可对住院患者开始静脉激素+甲硝唑或者万古霉素治疗，而对于门诊的轻症患者推荐有检测结果后再治疗。 IBD患者中，UC患者巨细胞病毒（CMV）的检出率大于CD患者。CD患者的CMV血清阳性率与其他人群相似，大多数研究中CD患者免疫组化检查没有发现CMV，PCR阳性率低于5%。UC患者的CMV阳性率与其他人群亦相似，缓解期或者轻症UC患者肠黏膜HE或免疫组化染色也没有发现CMV结肠炎升高。但是在严重 UC的患者中，通过血抗原及直肠活检检出的CMV阳性率达20%，其危险因素包括：女性、老年、组织学活动的全结肠炎、硫唑嘌呤使用者等。在结肠组织发现CMV时应予治疗，出现全身CMV感染严重症状时应停用免疫抑制剂。当IBD患者合并CMV感染时，可予更昔洛韦、膦甲酸钠抗病毒治疗，治疗的应答率可达72%。如重症结肠炎恶化，结肠切除术较抗病毒治疗优选。 对于其他病毒，建议IBD患者检测乙肝病毒、接种乙肝疫苗，是否检测丙肝病毒未达成共识。IBD患者均应考虑艾滋病病毒检测（不限于计划接受抗 TNF治疗患者），但没有必要对常见的疱疹病毒如EB病毒、单纯疱疹病毒或CMV进行血清学定量或监测。对于使用英夫利昔单抗治疗的患者，乙肝或丙肝病毒感染并非治疗禁忌，所有计划使用英夫利昔单抗者应检测乙肝病毒、丙肝病毒，阳性者应查病毒载量。TNF对丙肝病毒的影响未明，