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姑息手术监护策略 上海交通大学医学院 上海儿童医学中心 小儿先心病研究所 2007.12. 前 言 姑息手术指减轻症状而未对主要病生理进行纠正的手术 病情复杂，手术指针难掌握 术后处理比根治术更复杂 需团队合作、积累经验 手术分类 增加肺血流术 体－肺分流术 右室流出道疏通术 体静脉－肺动脉吻合术 减少肺血流术 肺动脉环扎术 手术分类 增加体、肺循环血液混合术 闭式房隔切开术 导管球囊房隔扩大术 姑息性 Mustard 或 Senning术 手术分类 复合性姑息术 体－肺分流＋肺动脉环扎术 腔肺吻合术 + 一侧体－肺分流术 右室流出道疏通＋体－肺分流术 右室流出道疏通＋腔肺吻合术 右室流出道疏通＋腔肺吻合＋房隔造口术 监护目的 非常规循环时氧的最佳化传递 体－肺血流之比（ QP/QS ） 混合静脉氧饱和度 肺静脉氧饱和度 血清乳酸变化率 功能性单心室病生理 QP/QS 一、体－肺分流术（改良） B-T、中央分流术 手术概况 目的 ： 增加肺血流，改善低氧 促进肺血管发育 适应证： 肺血少、肺动脉发育不良 优点： 手术简单，损伤小 不影响上肢血供 神经损伤少 分流量控制，避免过度肺灌注 可用于新生儿、婴儿 手术概况 缺点 ： 分流时间短 2/3病儿二年后血供不足 脉压差增宽 舒张期窃血，冠脉灌注波动 增加心脏容量负荷 有时肺血过多 监护要点 人工管道通畅 听诊：R/L第二肋间连续杂音 监测：血压、动脉脉压差增宽 SpO2 75％～85％ 心超：管道内径、血流速度 抗凝：肝素（ CBP术后4～6 h ） 血压比同龄儿正常高10～20mmHg 监护要点 心功能评估 心率、心律、血压、末梢灌注 SVC 采样：SvO2 50％ 乳酸变化率： 0.75 mmol/L.h 尿量：2 ml/kg.h 无酸中毒 并发症处理 心脏停搏 B-T管道堵塞：开胸清除血栓 渐进性低氧 管道堵塞趋势：Dop、Adr、较高血压 必要时清除血栓 抗凝: 肝素10u～20u /kg.h PVR ： SpO2 70% 尝试 INO 纠正酸中毒、纠正贫血（ HCT40～45% ） 并发症处理 室上速 高热、内、外源儿茶酚胺 作用 降温、小剂量联合用药 毛地黄制剂、慎用 抗心律失常药物 并发症处理 膈神经损伤 难以脱机，矛盾呼吸，膈肌麻痹 行膈肌折叠术 乳糜胸 低脂、脱脂饮食，引流、胸膜粘连剂 二、肺动脉环扎术 手术概况 用束带环扎肺动脉 环缩程度：SaO2 75～85 % 肺动脉压差：40～60 mmHg 提示 SpO2 与 sABP (上肢) 接近 SpO2 sABP 环缩过松 SpO2 sABP 环缩过紧 手术概况 满意控制血流 可控式 Banding 术 肺动脉内 Banding 术 监护要点 动态观察环缩处压力变化 杂音：Ⅱ～Ⅲ/6 SM 监测：PAP 变化、SpO2 75～85% 心超：环缩内径、血流速 心功能评估 心率、心律、sABP、 SvO2 50% 乳酸变化率： 0.75 mmol/L.h 尿量：2 ml/kg.h 并发症处理 心脏窘迫 环缩过紧 右心负荷 心脏肿胀 心室肥厚 心脏窘迫 处理 关胸延迟 、限制液体、避免快速扩容 降低PVR、必要时松开环缩带