脾切除术后血栓形成的原因.docVIP

脾切除术后血栓形成的原因、诊治及预防对策 曹顺勇 【摘要】目的探讨脾切除术后血栓形成的原因、诊治及预防对策。方法2001 ~2009年笔者所在医脘为 151例患者施行了脾切除术,对这些患者的临床资料进行回顾性分析。结果本组术后发生血栓形成5例,发生串 为3.3%。结论脾切除术后血栓形成与血小板计数的增加有关,并发肠系膜血管缺血性疾病时引起广泛的小肠坏 死,病死率极髙,因此,应早诊断早治疗。 【关键词】脾切除术后；血栓形成；诊治；预防 脾切除术是外伤性脾破裂、各种原因引起的脾功能亢 进、脾良恶性肿瘤等患者的首选手术方式。外科手术贲门周 围血管离断脾切除术是临床上防止各种原因肝硬化合并门 静脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂出血，解除脾功能亢进 的有效手术方式⑴。笔者所在医皖2001 ~2009年共施行脾 切除术151例，其中术后发生血栓形成5例，现对其原因、诊 治及预防对策作一探讨,报吿如下。 1资料与方法 1.1 一般资料本组共5例，其中女1例,男4例，年龄35 ~ 位岁,平均46岁;急诊手术1例,择期手术4例;手术方式为 外伤性脾破裂单纯脾切除术1例，门静脉髙压症贲门周围血 管离断加脾切除术4例，均在全麻加硬膜外麻醉下完成 手术。 1.2方法本组151例行脾切除术，其中88例行外伤性脾 破裂单纯脾切除术，63例行门静脉秦压症贲门周围血管离断 加脾切除术0 2结果 151例脾切除术术后发生血栓形成5例，血栓形成发生 率为5/151(3，39%，死亡2例〈均为门静脉高压症贲门周围 血管离断加脾切除术后〉，病死率2/151 3讨论 3.1发生的原因和发生率脾切除术后血管栓塞的发生与 血小板计数的增加有关。手术后约有75%的患者在24 II内 出现血小板的增加，在第10 ~ 14 4达到髙峰，1个月后渐趋 正常。血管栓塞的发生率约为5务可发生在任一血 管,但常见的是门静脉栓塞,大多自脾静脉残端开始,血栓直 径可达3 ~4 0%并延续到肠系膜上静脉。门静脉系统手术后 也可有门静脉系统血栓形成和肠系膜上动脉栓塞发生⑺。 门静脉高压症断流术后门静脉系统血栓形成原因复杂，但多 认为与门静脉系统血流动力学及流变学、凝血状态、门静脉 系统局部血管病理变化、手术对局部血管的机械损伤及手术 结扎时形成的血管盲端和不合理使用凝血药以及局部区域 炎症有关⑴，部分患者血小板可超过1000 X109 /L可持续数周至数月，造成血小板增多症。 3.2临床表现及诊断血管栓塞大部分发生在术后两周， 与血小板上升的高峰时间相符。多数患者起病急骤,出现弥 漫性腹痛伴恶心、呕吐、161性腹泻、体温增高、白细胞计数增 加、血沉加快。腹部触诊可触及腹部包块，系病变肠袢。肠 袢坏死时,腹胀明显,有腹膜炎表现，病情突然恶化甚至出现 休克,腹腔穿刺可见混浊血性液体。临床上也有表现为亚急 性或慢性病程的血栓病例，症状较缓和，早期表现类似机械 性肠梗阻,腹痛腹胀都较轻。 作者单位，432700湖北省广水市第ー人民医院 通讯作者:曹顺勇 脾切除手术后所谓“脾热”，可 能就是血管栓塞的亚急性或悝性表现⑺。超声波检査和选 择性腹腔动脉造影可帮助诊断。血淸无机磷和肌酸激酶及 其同工酶的测定有助于判断肠段有无坏死。 3.3治疗及预防手术后应注意预防血管栓塞的形成，术 后血小板计数超过800 X109%时即应用抗凝治疗,一般采用 肝素静脉滴注，每日应用低分子右旋糖酐，口服潘生丁或乙 酰水杨酸,也有助于血管栓塞的预防。血管栓塞发生的早期 可试用尿激酶或链激酶作溶栓治疗。匸般在发病后3 %使 用，超过5 4疗效不佳。剂量可根据每日测定的纤维蛋白原 水平决定。 治疗方面，首先应该纠正诱发因素。术后应停用或慎用 止血药物，血液高凝状态和低血容量是危险因素，采取有效 的扩容、抗凝、祛聚、降低血液黏稠度等措施,尽量避免过多 输血，特别是库存血。术中应注意勿损伤脾静脉。术后注意 监测也小板计数，血小板计数超过300 X109%和血细胞比容 增髙时，应补给晶体、胶体溶液或输注低分#右旋糖酐。肠 系膜上动脉血栓的患者，可选择性肠系膜上动脉插管注入罂 粟碱、妥拉苏林等血管扩张剂。抗凝治疗,快速静滴肝素 12 500 0，然后小剂量皮下或静脉滴注。手术治疗，门脉高压 症术后并发肠系膜血管缺血性疾病引起广泛的小肠坏死，病 死率极髙，因此应早诊断早治疗。肠系膜上动脉栓塞可行取 栓术，血栓形成则可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉-腹主 动脉“搭桥”手术。如果巳有肠坏死,应做肠切除。门静脉血 栓引起急性完全性血管阻塞时,肠系膜上静脉的回流受阻， 静脉压力増髙使肠系膜上动脉血供障碍，可引起全小肠坏 死。治疗的关键是手术时机的选择，有肠梗阻的症状和体征时，应及早探査腹腔。剖腹控查指征是:1）出现腹膜刺激征 并渐进性加重(2〉直肠指诊发