佛山市二级以上医院管理督查方案.docVIP

?佛山市二级以上医院管理督查方案 ??? 为贯彻落实2007年我市卫生工作会议精神，继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，建立与完善我市二级以上医院巡查制度，促进医院管理科学化、规范化，制订本方案。 一、指导思想　　树立和落实科学发展观导，坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，加强医院管理督查与专科质量控制，促进依法执业，促进医院科学管理，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系，维护群众健康权益，促进医疗卫生健康发展。 二、督查对象及时间 督查对象为全市已通过二级以上医院评审或按二级以上医院规划设置的医院。市卫生局每2年对上述医院进行一次全面督查。 三、督查原则与方法　　按照查实、查严、查细的原则进行督查。具体方法如下：　　(一) 听取医院汇报。　　(二) 通过明查暗访、查阅资料、实地检查的方式，对医院进行督查、评分。　　(三) 采取督查通报会的方式，通报督查情况，组织当地卫生行政部门及有关医院参加。　　(四) 必要时对督查情况进行公示或全市通报。 四、督查内容　　按照《广东省医院管理评价实施细则（三级医院）》、中医院管理评价指南和《2006年市直医院评价标准》的要求，重点督查以下内容：　　（一）提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。　　1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。　　2、建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为，并予以公示。　　3、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。其中，对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。　　4、加强基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练。中医院还应检查发挥中医药特色优势方面的情况。　　5、合理检查、合理用药、因病施治。根据患者病情需要实施检查，控制不必要的大型医疗设备检查；按照安全、有效、经济的原则选择用药，尽量为患者选择同类低价药品。　　6、执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理，实行按药品通用名处方，开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。　　7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。　　8、落实护士配备标准，规范护士执业行为，加强护理管理，提高护理服务意识、水平、质量和专业技术能力。　　9、加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强对重症监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。 　　10、落实《医疗机构临床实验室管理办法》，强化医院临床实验室管理，认真开展临床实验室室内质量控制，参加临床实验室室间质量评价，提高临床检验水平。　　11、加强临床科学合理用血，杜绝非法自采自供血液。　　12、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，重点加强手术室、重症监护病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生儿室等部门的医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。 13、按照《佛山市医疗机构转诊病人管理暂行规定》规范转诊行为，维护患者合法权益，保障医疗质量和安全。　　14、医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。　　（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。　　15、优化流程，简化环节，科室布局合理，提高挂号、收费、取药等窗口人员工作效率，缩短患者等候时间。　　16、加强挂号管理，创新挂号便民方式，提高预约挂号比例，开展就诊流程指导，增加专家门诊数量。　　17、采取措施缩短各项检查预约、报告等的等候时间。　　18、科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。　　19、为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施，门诊提供导诊咨询服务，有候诊椅、饮水、轮椅