临床麻醉问题讨论课件.ppt

麻醉管理 术前评估：本例系孕娠合并风心病。重度二狭 （1cm2);NYHA:Ⅲ级；ASA：ⅣE级；分娩方式：剖宫产，预计手术时间1h。 围术期可能发生风险：低血压、肺水肿、心律失常、恶心呕吐、返流误吸等 术前评估分析 病理生理：二尖瓣口面积：4-6cm2;＜2cm2,跨压差； ＜1.5cm2, 临床症状； ＜1.0cm2，明显临床症状；与血量、舒张期长短有关 伴发肺高压：右房压↑；右房压和肺高压→肺小动脉收缩；肺血管床器质闭赛。 。 麻醉管理 孕娠对孕妇心血管系统及造血系统的影响 CO ↑和SVR↓。孕妇5→32周，CO ↑ 30-50%，SV ↑（20-50%），HR ↑（20-30%）。 孕娠晚期，仰卧低血压综合征。 孕娠→水钠潴留，末期血容量↑45%，RBC ↑30%. 高凝状态 麻醉管理 患者风险评估： 1、与NYHA分级、二尖瓣口面积及年龄。 2、轻、中、重度（1.5cm、1.0cm）二尖瓣狭窄患者孕娠期心脏并发症分别为26%、38%和67%。 3、孕娠晚期、孕娠期和产后期是心脏并发症高发期。 麻醉管理 孕娠合并心脏瓣膜并患者的危险分级与孕娠期母婴儿低风险相关的心脏瓣膜病： 1、无症状主动脉瓣狭窄伴低平均跨瓣压（跨瓣压25mmHg且主动脉瓣瓣口面积1.5cm2）,左心室收缩功能正常 2、主动脉瓣关闭不全，左心室收缩功能正常，NYHAⅠ或Ⅱ级 3、二尖瓣关闭不全，左心室收缩功能正常，NYHAⅠ或Ⅱ级 4、二尖瓣脱垂不伴有二尖瓣关闭不全，或伴有轻中度二尖瓣关闭不全，但左心室收缩功能正常 5、轻度二尖瓣狭窄（二尖瓣瓣口面积1.5cm2，跨瓣压5mmHg）不伴有重度肺动脉高压 6、轻中度肺动脉瓣狭窄 麻醉管理 孕娠合并心脏瓣膜并患者的危险分级与孕娠期母婴儿高风险相关的心脏瓣膜病： 1、重度主动脉瓣狭窄伴或不伴有症状 2、主动脉瓣关闭不全，心功能Ⅲ~Ⅳ级 3、二尖瓣狭窄，心功能Ⅱ~Ⅳ级 4、二尖瓣关闭不全，心功能Ⅲ~Ⅳ级 5、主动脉瓣膜疾病或二尖瓣疾病导致的重度肺动脉高压（肺动脉压75%体循环压） 6、主动脉瓣膜疾病或二尖瓣疾病伴有严重左心室功能不全（EF0.4） 7、机械瓣需要使用抗凝药物 8、马凡综合征伴或不伴主动脉瓣关闭不全。 麻醉管理 本例属于重度二尖瓣狭窄，心脏功能Ⅲ级，属于高危险组。 麻醉管理-术前准备 预防误吸返流：H2受体阻断剂，非颗粒状抗酸剂及胃复安等降低恶心呕吐风险，降低并发症 肺动脉压大于50mmHg，可考虑β1受体阻滞剂 肺充血，可用利尿剂 麻醉管理-术中管理 麻醉监测：重中之重 麻醉选择： 1、连续硬膜外 2、腰麻 3、全麻 本例连续硬膜外，L1-2↑,3cm，1%利多卡因和0.5%罗哌卡因2ml，15ml.平面T6，切皮疼痛，再予5ml。40min结束，顺利平稳，新生儿1min、5min Apgar8分 10分 麻醉管理-术中管理 房颤及其他室上行心动过速 任何导致血流不稳的持续室上性或室性心动过速→直流电复率；血流稳定患者→可用药物。奎尼丁、 β受体阻滞剂及维拉帕米对母胎儿无影响。 麻醉管理-术中管理 缩宫素使用 1、缩宫素→HR↑、MAP↓、CO↑及MVR ↓。应用有争议。 2、研究表明，低风险患者缩宫素ED90:35IU。注射速度0.29IU/min。 3、对宫缩不全产后出血，英国皇家妇产科学会建议：40IU/500ml生理盐水，以10IU/ml,静滴。 4、本例慎用，一定权衡利弊。 麻醉管理-术中管理 低血压的防治： 1、补液但防治肺水肿 2、血管活性药物：去氧肾上腺素，避免麻黄碱激活β受体致HR↑及胎儿酸中毒。不建议麻黄碱用于该类患者。 3、体位：术中垫高左侧臀部，防止仰卧体位低血压 抗凝药物、抗血小板药物与椎管内麻醉 病人服用阿司匹林，术前需要停用吗？如果同时还服用波立维呢？ 单独服用阿司匹林，一般不必停药（眼科、神经外科手术除外） 联合使用双抗，继续服用阿司匹林，停波立维 5 ~ 7天 服用阿司匹林的病人可以按照计划实施硬膜外阻滞吗？ 完全可以。只要没有血小板功能障碍，同时也不合用其他抗凝药物 病人正在预防性使用低分子肝素，可以实施硬膜外穿刺置管吗？ 可以。按照指南：停药 10 ~ 12 小时即可 如果是治疗性用药，则应停药 24 小时 抗凝药物 抗血小板药物 神经阻滞的几个问题 几个临床麻醉问题的讨论 一般资料 67岁，男性，62kg，1.68米。 诊断：胃癌，拟行胃癌根治术。 既往史：高血压5年，180-130/110-90mmHg；冠心病史2年。 体格检查：HR82次/min,呼吸20次/min，BP188/95mmHg，T36.70C。 辅助检查：入院心脏超声：心脏左室大，左