海淀区妇幼保健院政府信息公开申请表.docVIP

海淀区妇幼保健院政府信息公开申请表 申 请 人 信 息 个人 姓 名 工作单位 证件名称 证件号码 联系电话 电子信箱 邮政编码 传 真 联系地址 法人或其他组织 名 称 法人代表 联系人姓名 联系地址 联系人电话 邮政编码 电子邮箱 传 真 申请时间 年 月 日 申请人签名或盖章 所 需 信 息 情 况 所需信息的内容描述 所需信息的指定提供载体形式（可多选） □纸质 □电子邮件 □光盘 □磁盘 □若本机关无法按照指定形式提供所需信息，也可接受其他方式 选 填 部 分 所需信息的名称 所需信息的索引号 所需信息的用途 是否申请减免费用 □申请。请提供相关证明 □不申请 获取信息的方式（可多选） □邮寄 □快递 □电子邮件 □传真 □自行领取