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主要慢病管理 4 类主要慢病 评分标准 慢病的系统性管理 高血压患者健康管理 （一）高血压筛查 首诊测压：辖区内≥ 35岁常住居民，每年第一次到乡镇卫生院就诊时为其测量血压，并做好记录。 （二）高血压患者社区健康管理 1. 建立健康档案 2. 随访干预 将高血压患者纳入规范管理，每年至少面对面的随访4次，监测血压变化，如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数，随访时填写《高血压患者随访服务记录表》。 高血压患者健康检查 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合，预约患者至乡镇卫生院体检，行动不便患者可预约上门体检。 2型糖尿病患者健康管理 二、服务内容 （一）2型糖尿病筛查 首诊测糖：辖区≥ 45岁常住居民，每年第一次到乡镇卫生院就诊时指导其进行血糖筛查，并做好记录。 高危人群：指导2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并进行生活方式指导和行为干预。 （二）糖尿病患者社区健康管理 1. 建立健康档案 2. 随访干预 将2型糖尿病患者纳入规范管理，每年至少面访4次，监测血糖和血压变化，如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数，随访时填写《2型糖尿病患者随访服务记录表》。 2型糖尿病患者健康检查 在患者知情选择前题下，2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，预约患者至乡镇卫生院体检。 随访和管理内容 ●对患者进行健康教育 1-3次/季度 ●对患者进行血压监测 1-3次/季度 ●对患者进行血糖监测 1-3次/季度 ●对患者进行血脂监测 1-3次/季度 病人教育 一．??????? 社区医生应让患者掌握以下知识： 1．什么是冠心病/脑卒中？ 2．冠心病/脑卒中的危险因素有哪些？ 3．冠心病/脑卒中的主要症状 4．冠心病/脑卒中的危害： 非药物治疗/干预 纠正不良饮食习惯 纠正血脂紊乱 戒烟 减轻体重 控制高血压、糖尿病的发病 康复治疗 高血压糖尿病恶性肿瘤心脑血管病 指标≧ 70% ： 满分 指标70%: 得分为（实际率/0.7）×总分 群体监测 群体行为干预 个体有登记建档 个体的随访 对社区内新发现的恶性肿瘤患者进行核实和补充报告信息； 对首次随访患者进行建档； 并对历年恶性肿瘤现患病人进行复访； 给予康复和规范治疗的指导； 督促患者按时接受医学监护；给予晚期患者适当医疗照顾； 上网录入随访结果。 恶性肿瘤管理的工作内容 首次随访要求核实患者的情况并为患者建立健康档案，同时开展健康教育和心理疏导，为患者和家属提供护理、康复、治疗、膳食等方面的指导，可以与患者建立信任，为后续随访打下良好基础，因此，初访必须上门随访。 首次随访 根据上次随访的病人情况确定随访。 卡氏评分80分及以上者，至少12个月随访一次； 50~70分以上者，至少6个月随访一次； 40分及以下者至少3个月随访一次； 对无法联系的“户口空挂”病例每年要进行2次户口核对。 复访时间间隔 心脑血管病的社区管理 体检