郁证临床难点解决方案.docVIP

国家中医药管理局“十一五”重点专科主攻病种 郁证临床难点解决工作方案 根据国家中医药管理局“十一五”重点专科建设工作的有关部署，郁证成员单位在进行主攻病种临床诊疗方案验证的同时，对主攻病种郁证临床诊疗方案梳理出的中医治疗难点难治性郁证在协作组内组织协同解决，具体实施方案如下： 一、目的意义 针对主攻病种郁证临床诊疗方案梳理出的中医治疗难点共有四点，经成员单位商议，确定难治性郁证为最需首先解决的难点。针对这一难点，成员单位将采用科学客观的临床研究方法组织协作组内协同解决，为诊疗方案的优化和促进中医临床疗效的提高奠定基础。 二、组织管理 在国家中医药管理局医政司统一领导下，遵照国家中医药管理局重点专科建设办公室布署，过程中要充分发挥专家委员会和协作组牵头单位、协作分组牵头单位的作用，充分调动各成员单位的积极性。 三、难点确定的原则 协作分组牵头单位在各成员单位诊疗方案中提出的郁证治疗难点的基础上，针对郁证患者中的难治性郁证为最痛苦的症状及需要解决的问题，而确定为首先需解决的难点，这难点西医目前尚无解决方法、中医有治疗优势并有解决可能。 四、制定解决难点工作方案 1．难点解决工作方案的内容： （1）确定后的难点及确定理由。 所谓难治性郁证是指采用充分的剂量、足够的疗程至少两种作用机制不同的抗抑郁药物治疗无效的抑郁症称为难治性抑郁症;或者采用一种已知有效的抗抑郁药治疗,并已达充分的疗程(6～8周) ,如仍无效(HAMD减分率20%～30% ) 。发病率约占抑郁症的20%～30%。其严重影响到人们的生活、工作能力，有的患者甚至会转为慢性郁证。针对郁证患者中的难治性郁证为最痛苦的症状及需要解决的问题，而确定为首先需解决的难点，这难点西医目前尚无解决方法、中医有治疗优势并有解决可能。 （2）难点解决方法，主要包括现有的基础、解决的思路和采取的中医药治疗方法等。 虽然许多抗抑郁药物被证明有效, 但研究结果显示有19 %～34 %患者对第一次抗抑郁治疗完全无效, 12 %～15 %仅部分有效。目前国内外学者对难治性抑郁症进行了大量研究, 但目前治疗方法各种各样,也无有明显疗效的治疗方法。目前对于难治性抑郁症治疗方法主要有药物治疗和非药物治疗。目前在药物治疗方面主要主张采用加大剂量、换药、增效、联合治疗等；非药物治疗包括　①心理治疗②电休克治疗③颈迷走神经刺激④重复经颅磁刺激⑤深部脑刺激。药物治疗中主要采用西药治疗，但其多为联合用药，副作用较大,而且医疗费用较高，患者依从性较差,病情可反复发作。 中医学认为难治性郁证是由于情志不舒，气机郁滞所引起的一类病证，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胸胁胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现。属于中医学情志病中郁证范畴。在治疗上如何为患者选择合适的治疗方案,在最大程度上缓解患者疾病痛苦,减轻其经济负担是我们所要解决的迫在眉睫的问题。经多个临床研究证实，西药联合辨证论治综合治疗难治性郁证能明显改善抑郁症状，降低自杀率，缩短治疗疗程，减少西药药物副反应，提高依从性，改善患者生活质量，明显提高整体疗效。故为治疗难治性郁证较好方法。 所以我们计划采用中药和电针联合西药对难治性郁证进行攻关。 中药汤剂治疗，目前认为难治性抑郁症常见的证候可分为五大类:肝郁气滞型；心脾两虚型；心胆气虚证型、脾肾两虚型。 （1）肝郁气滞型： 主证：精神抑郁，胸胁作胀或脘痞、，面色晦暗、嗳气频作，善太息，夜寐不安、月经不调。舌 脉 象：舌苔薄白，脉弦。 治 法：疏肝理气解郁 方药：柴胡疏肝散加味 柴胡10g、白芍15g、香附10g、枳壳10 g、当归10 g 、陈皮10g、绿萼梅10g、百合30g、合欢花10 g、徐长卿15 g、佛手10 g、川芎10g 、生甘草10g。 （2）心脾两虚型 主证：善思多虑不解，胸闷心悸，神疲、失眠健忘，面色萎黄，头晕，神疲倦怠，易汗，纳谷不化，便溏，舌淡苔白，脉沉细。 治法：健脾养心、补益气血 方药：归脾汤加味 党参15g、 茯苓12g 、 白术12g、黄芪20g、当归12g、 枣仁15g、 远志10g 、郁金10g、酸枣仁30 g、木香10 g、龙眼肉15 g、大枣12 g、甘草10g。 （3）痰瘀郁滞型 主证：精神抑郁、胸部闷塞、胁肋胀满、沉默寡言、多痰、口粘、咽中如哽、吞之不下、咯之不出、或惊恐不安、夜不能寐、舌尖边红，苔腻、脉弦滑。 治法：舒肝解郁 行气化痰 方案一：方药：半夏厚朴汤加减 茯苓10g、半夏10g、 枳壳10g、厚朴10g、苏叶10g、青陈皮（各）10g、竹 茹10g、赤芍10g、丹参15 g、郁金10 g、红花6 g、甘草6g。 方案二：方药：半夏厚朴汤合达尔康胶囊加减。 半夏15g、厚朴10g、茯苓15g、生姜15g、苏叶10g、牵牛子15g、槟榔片10g