枕骨大孔区肿瘤的诊断（鲁艾林）.pptVIP

枕骨大孔区肿瘤的诊断与手术技巧 南京医科大学第一附属医院 神经外科 鲁艾林 枕下中线入路 适用于颅脊型和枕骨大孔后方或后侧方的肿瘤。此入路较简单，切口从枕外粗隆开始，下至颈5棘突平面。行枕下开颅及环枢椎椎板切除，尽量偏病侧，注意避免损伤椎动脉。 远外侧入路 ? 适用于肿瘤位于脑干前方或侧前方。切口起自乳突，沿上项线至中线，折向下到颈3或颈4平面。切开皮肤、皮下组织、肌肉和骨膜。在骨膜下分离，将皮肌瓣翻向外下方，显露枕骨、乳突后部和颈1、颈2椎板。咬除枕骨鳞部，内侧近中线，外侧到乙状窦、颈结节和枕骨髁，向下咬开枕骨大孔边缘。分离并暴露并保护好颅外段椎动脉，在此基础上进一步切除枕骨大孔的外侧缘、颈结节、枕骨髁的后内1/2和颈1侧块的内侧部分，切除乳突后部，完全暴露乙状窦。在乙状窦后方切开硬脑膜，显露肿瘤。必要时切断乙状窦，以获得更广泛的显露。枕骨大孔区侧或腹外侧肿瘤，可能包绕后组颅神经和椎动脉及其分支，在分离时应小心。 枕骨大孔区肿瘤的手术入路共有四种， 即：经口—经斜坡入路、 经颈—经斜坡入路 、 枕下中线入路、远外侧入路 。 一般根据肿瘤与脑干 ——脊髓的位置关系选择手术入路。后两种入路较为常用。 * * 随着CT、MRI、诱发电位等临床应用的逐渐普及，颅内肿瘤的诊断已经较为简便和可靠。但某些部位的肿瘤如枕骨大孔区肿瘤，即使应用CT检查有时也难免诊断困难。 我科近十年来共收治此类病人10例，大多被多次误诊。 一、定义 Castclino认为自枕骨大孔边缘向下扩展至颈2，向上扩展至斜坡下一步1/3为枕骨大孔区。 Cushing与Eiscnhardt认为枕骨大孔区肿瘤，指肿瘤位于枕骨大孔边缘，可分为： ①脊颅型，指肿瘤位于高颈段脊髓旁，并向上经过枕骨大孔突入颅腔者； ②颅脊型，指肿瘤位于延髓旁，并向下经过枕骨大孔突入椎管内者。 多数作者认为，枕骨大孔区肿瘤均指肿瘤位于枕骨大孔而言，其上下扩展各有差异。 二、病理 枕骨大孔上方的枕大池和上颈髓的蛛网膜下腔相连接，呈漏斗状。因该处蛛网膜下腔较宽敞，所以该部位肿瘤的早期症状较隐蔽，常缺乏阳性体征。随着肿瘤的缓慢增大，根痛症状逐渐明显。神经鞘瘤有时可以漂浮于蛛网膜下腔，故某些病人的症状在病程中可获缓解，易导致误诊。 枕骨大孔区的肿瘤以脊膜瘤或脑膜瘤最常见，其次为神经纤维瘤和胶质瘤，少见的有脊索瘤 、血管网状细胞瘤及颅咽管瘤等。 ???????????? 三、临床表现 枕骨大孔区肿瘤的症状较为隐匿，常常易误诊。 临床上多表现为四大症状：颈部疼痛、呼吸困难、饮水呛咳、肢体活动障碍或伴二便障碍。 三大体征：肢体瘫痪、后组颅神经麻痹、眼底水肿或小脑体征。 四、诊断 1、详细地病史询问、症状分析和体格检查有利于该疾病的诊断，至少可减少该病的误诊率。 2、腰穿：CSF动力学检查，可视不同程度的椎管梗阻，蛋白含量增高。注意腰穿有加重瘫痪的危险。 3、X线平片：少数可见枕骨大孔区骨质增生及肿瘤钙化。 4、椎管造影：可见杯口状充盈缺损或水平截面状。 5、CT扫描：初次阳性率不足50%，多由于扫描位置不够低，伪影多。但伴有的脑积水是重要的间接征象。 6、MRI扫描：包括枕骨大孔区的MRI影像可以明确诊断。但枕骨大孔区却是多家医院MRI扫描的盲区。 ??? 五、治疗 枕骨大孔区肿瘤一经确诊应尽早手术切除，由于该区为延髓呼吸中枢及高位颈髓所在处，加上椎动脉穿过两旁的横突孔而进入颅内，因此手术要十分小心谨慎。