全国第十届心电图系统班讲稿.pptVIP

心室的五中基本图形  （四）室壁激动时间 VAT系在胸导联上QRS综合波的开始到R波顶点经过的时间。一般认为它反映的是在导联探查电极下激动自心内膜传至心外膜下的时间，因此称为室壁激动时间，又称之为“内部曲折”或“本位曲折”时间。但探查电极毕竟不是直接放在心肌上，故又称“类内部曲折”或“类本位曲折”时间。 心电向量的观点看VAT 心电图各波的形成是向量环在各导联上的二次投影图3－13为水平向量环在各胸导联上的投影。如在V1导联上的除极瞬间向量到达V1探查电极下的a点，但向量环投射到V1的最大向量在b点。因此，VAT V1为0～b的经过时间，而不是激动到达探查电极下0～a的时间。同样，V5导联上瞬间向量到达V5探查电极下时应在c点，但向量环投影到V5导联的最大向量在ｄ点，因此VAT V5为0～ｄ的时间，并不是反应激动到达探查电极下0～c的时间。所以，VAT并不一定反映探查电极下的导联心室壁激动时间。但根据临床实践经验证明，VAT V10.03s，VAT V50.05s，仍可作为心室肥大的参考指标。 图 横面上QRS向量环在V1、V5导联上的投影  （五）T波的形成 T波为心室的复极波，相当于心室动作电位曲线中的“3”时相。 心室肌的复极过程与除极过程不同，它不是一个快速的电激动过程，与心脏传导系统无密切联系，而是心室肌细胞内外大量的带电荷的离子进行转移的过程，这种带电荷的离子转移使心肌产生电位改变。 心肌在激动过程中产生的电力在一个空间里变化着，因此复极和除极一样，也可用一个空间心电向量环——T环来表示，这个T环经过“两次投影”，便形成了心电图上的T波。除极是在瞬间的极剧烈的电位变化，而复极是相对缓慢的逐步从0mV达到－90mV，故T波相对圆钝。 在单个心肌细胞电活动中，首先开始除极的部位，最先复极，这样必然产生一个与QRS波群相反的T波。然而心室肌的复极与单个心室肌细胞的复极进展极不相同。心室肌复极与传导系统无关，而与心肌的温度差及心肌所承受的压力差等因素有密切关系，故晚除极的心外膜下心肌先复极，然后按顺序向心内膜进行。复极过程产生一系列电偶，即电穴在前，电源在后，电偶的方向由心内膜指向心外膜，这便与心室肌除极时电偶方向相同，在心电图上表现为在QRS波群及以该波为主的导联上，T波是直立的。 由于右室壁很薄，在复极过程中产生的电动力很小，以及室间隔两侧的复极电动力相互抵消，所以T波主要由左室壁复极产生的电动力所形成。 （六）U波的形成 U波是T波后的一个矮小波。关于U波的发生机制，有人认为它代表心肌激动的激后电位；亦有人认为它表示浦肯野纤维的动作电位，最近有人提出它可能系乳头肌的复极电位。  三、心肌细胞动作电位与心电图的关系 心肌细胞的动作电位是用细胞内微电极测得的单个心肌细胞激动时，细胞膜内外电位的时相变化，分为“0”时相、“1”时相、“2”时相、“3”时相和“4”时相。 以往曾有人认为：心肌细胞动作电位曲线的”0”时相相当于心电图的R波；“1”时相相当于J点；“2”时相相当于ST段；“3”时相相当于T波；“4”时相相当于T波后的等电位线。 上述看法是不确切的! 看法是不确切的 因为心肌细胞的动作电位曲线表明的只是心肌细胞在激动过程中细胞膜内外电位的时相变化，说明了心肌细胞生物电流发生的原理，而体表心电图则是无数心肌细胞依次兴奋时在体表测得的电位变化。 因此，QRS－T各波段并不等于心室肌细胞动作电位的“0”－“3”时相。 心室肌除极时，首先室间隔除极，占时5～10ms，继之心尖和左、右室游离壁除极，占时20～30ms，至心室除极60ms时，左室后底部仍有一部分心肌正在除极过程中。整个QRS波群占时约60～80ms，而动作电位的“0”时相仅占时约1～2ms，“1”时相仅占时10ms，QRS波群时间比“0”～“1”时相长得多。 因此，心肌动作电位与体表心电图的关系仅指两者在电位变化上有一定的内在联系。  * 在正常情况下，典型的心电图由下述各波段组成(图3－9)： * 根据立体心电向量的研究，P环开始自上向右下，然后转向左，最终回到零点。 心电图各导联中的P波，实际上是空间P心电向量经过两次投影而形成， 空间P心电向量环先是在三个相互垂直的平面(即额面、水平面、右侧面)上投影，形成三个互不相同的平面P心电向量环。 其中额面P心电向量环投影在心电图各肢体导联