卫生部调查表附件4.docVIP

PAGE 28 PAGE 27 新型农村合作医疗参合人员疾病住院登记表 2012 年 月 河北 省（自治区、直辖市） 张家口 地区（市、州、盟） 涿 鹿 县（区、市、旗） 住院医疗机构：涿鹿县妇幼保健院 住院医疗机构级别：县级 序号 入院日期 (年月日) 出院日期 (年月日) 合作 医疗 证号 患者 姓名 性别 诊断 住院总费用（元） 补偿范围 内费用 （元） 补偿金额 （元） 领款人 （签字） 经办人 （签字） 其中：药费 1 2 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 .　 　 　 　 　 　 　 　 6 7 8 9 10 .　 　 　 　 　 　 　 　 审核人 高印智 填表人 张雪琴 填写日期 2012 年 月 日 联系电话 6521760 新型农村合作医疗参合人员住院正常分娩补偿登记表 2012 年 月 河北 省（自治区、直辖市） 张家口 地区（市、州、盟） 涿鹿 县（区、市、旗） 住院医疗机构：涿鹿县妇幼保健院 住院医疗机构级别： 县级 序号 入院日期 (年月日) 出院日期 (年月日) 合作医疗 证号 患者 姓名 住院正常分娩总费用（元） 补偿金额 （元） 领款人 （签字） 经办人 （签字） 其中：药费 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 4 5 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 7 　 　 　 　 　 　 　 　 8 　 9 　 　 　 　 　 　 　 　 　 10 　 　 　 　 　 　 　 　 注：1．本表由对住院正常分娩予以定额补偿的医疗机构或经办机构填写，参照当地新农合实施方案规定执行； 2．异常分娩请填写疾病住院登记表； 3．序号为住院正常分娩流水号。 审核人 填表人 张雪琴 填写日期 年 月 日 联系电话 6521760 新型农村合作医疗参合人员门诊统筹补偿登记表 2010 年 月 表 号：C5 制表机关：卫生部 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 门诊医疗机构： 门诊医疗机构级别： 补偿比例： 序号 就诊日期 (年月日) 合作医疗 证号 患者 姓名 性别 诊断 门诊补偿 形式 门诊总费用（元） 补偿范围 内费用 （元） 补偿金额 （元） 领款人 （签字） 联系电话 经办人 （签字） 其中：药费 1 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5