对一例肝移植术后肺部感染病人的药学服务.pdfVIP

Carc 3 药学服务与研究PharmRes如1FeI)：13(1) 逢晓云．等．对一例肝移植术后肺部感染病人的药学服务 · 71· ·临床药师· 对一例肝移植术后肺部感染病人的药学服务 逢晓云．崔 27) 敏，倪晓瑶，刘晓琰’(上海交通大学医学院附属仁济医院药剂科，上海2001 [关键词]药学服务；肝移植；肺部感染；合理用药 [中图分类号]R969．3．R563．1 [文献标志码]B [文章编号]1671—2838(2013)oI一0071一02 D()I：10．542830121 pcar201 肝移植病人由于长期服用大剂量免疫抑制剂，感染发生 酶(AST)50U／I．。为了预防排斥反应发生．及时加用他克 率显著高于正常人群．H病情进展迅速、危险性大。济助医 莫司lrng，bid，po，稳态血药浓度维持于7～10ngmj。停 师制定合理有效的治疗方案．在控制感染的同时防止器官排 用伏立康唑5d后，他克莫司血药浓度降至1．2ngml，及时 斥反应的发生．是临床药师参与临床实践．开展药学服务的 增加他克莫司剂量至2nag。bid。 重要内容。本文通过对l例肘：移植术后肺部感染病人实施 2病例分析与药学服务切入点 的药学服务。探讨临床药师如何在药物治疗中发挥作用．保 障临床用药安全和有效。 2．1 抗感染方案制定与调整 肝移植病人由于使用大剂量 免疫抑制剂．肺部感染具有病情危重、进展迅速．如不能及时 1 病例概况 有效治疗，常危及生命等特点。因此，在未明确病原菌时．应 病人．男．13岁．因头晕、胸闷、咳嗽、乏力2d入上海交 及早给予广谱抗生素，尽可能履盖所有可能的病原菌。待病 通大学医学院附属仁济医院，病人3个月前冈”乙肝后肝硬 原学诊断明确后，根据微生物培养结果及时调整抗感染治疗 化失代偿”在本院行原位肝移植手术．术后使用他克莫司(普 方案。病人人院后．经广谱抗菌药经验治疗2d．临床疗效不 乐可复)抗排异。恩替卡韦(博路定)、人乙肝免疫球蛋白预防 佳．且实验室及CT检查提示曲霉菌感染可能，综合考虑病 乙肝复发。2d前无明显诱c；I!j下出现头晕、胸闷、乏力、咳嗽． 人移植术后时间(3个月)，免疫抑制剂用量较大．为真菌等 咳嗽为干咳、无痰。无寒战、高热．无恶心、呕吐等。查体：体 机会致病菌感染发生率较高的时期1，建议及时加用抗真菌 8次rain，血压 温36．6C．心率80次min．呼吸1 药。考虑到氟康唑对曲霉菌无效，两性霉素的肝、。肾毒性较 120801Tim Hg。神清．气平．皮肤、巩膜无明显黄染，两肺呼 大，不宜选用．而伏立康唑不仅对曲霉菌、白念珠菌等真菌疗 吸音粗，无干湿哕音，心律齐。腹软．无压痛．双下肢无浮肿。 效佳．肝、肾毒性小，并且具有组织渗透力强，肺部可以达到 为进一步诊治．拟”肝移植术后，肺部感染?”收入院。 较高浓度等特点。。5。美国胸科协会2011年版《成人肺部真 人院后立即停用免疫抑制剂他克莫司，并使用亚胺培 菌感染治疗指南》也推荐其为侵袭性肺部真菌感染的首选药 d 南西司他汀(泰能)、替考拉宁(他格适)抗感染治疗。3 物。因此．与医师讨论后．选用