急性脑梗死的治疗课件.pptVIP

* * 急性脑梗死的治疗 急性脑梗死的治疗  急性脑梗死的治疗强调三早，即早期溶栓、早期抗凝和早期康复。早期溶栓、早期康复已无争议，但早期抗凝尚有不同意见。 一 . 急性脑梗死早期溶栓治疗? 急性脑梗死早期溶栓治疗是在“缺血半暗带”（ischemic penumbra）和“治疗窗”（therapeutic window）理论基础上于80年代末提出的。初期的溶栓称为非选择性溶栓，溶栓药是尿激酶和链激酶。这两种药对血栓无特异性（故称非选择性溶栓），是靠大量用药造成全身高纤溶状态，少部分药物达到血栓部位起到溶栓作用。因此必须大量用药才能达到全身高纤溶状态。全身高纤溶状态最容易出血，如皮肤、结膜、消化道、脑等部位的出血，其中脑出血是主要的副作用。 其次，在高纤溶状态的同时也会激活凝血系统，会使溶开的血栓再凝结，溶栓治疗常见恢复的肢体再瘫痪，称之为再梗死。近年国外开展的是选择性溶栓，溶栓药是基因重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）。该药在循环中不起作用，只在接触血栓中的纤维蛋白才起溶栓作用，因此称为选择性溶栓。rt-PA在循环血中可被其抑制物（PAI）灭活，到达血栓部位的仅是一小部分，因此也必须大量用药。副作用也是出血，而且脑出血的副作用大于尿激酶。 溶栓所致的脑出血，分为症状性出血和非症状性出血两种。在梗死区的出血为非症状性出血，CT上呈点、条状高密度灶，或融合成片的渗出性出血。症状性出血的出血灶，在梗死区外，或在对侧半球，呈团块状。症状性出血危险性大，不适合手术，是溶栓治疗的主要死因。 溶栓治疗的适应症 按国家《九.五》攻关课题的设计，要求如下： 1 年龄35-75岁，心原性脑梗死下限可放宽到18岁。 2 临床表现为颈动脉系综合征（椎基动脉系血栓，全身 状态好者也可试行）。 3 要求在发病后3-6小时内开始溶栓治疗，确切诊断为进展型卒中、病情不重者可在6-12小时内进行溶栓治疗。 4 意识清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍者。 5 肢体瘫痪在0-3级。 6 CT扫描除外脑出血和明显低密度改变（于神经功能缺损不对应的腔隙灶存在不受限制）。 溶栓治疗的禁忌症 1 大块脑梗死。病后3-6小时内已出现昏迷或严重失语伴一侧肢体全瘫可疑大块脑梗死者，CT扫描见到脑沟减少、脑回变平有脑水肿者均不能溶栓，降纤酶也要慎用。（依据国外颈内动脉闭塞尸检资料，梗死区几乎均有出血，出血量不大CT上常见不到）。 2 发病已超过6小时。 3 年龄大超过75岁、体质瘦弱、伴各种伴发疾病者。 4 溶栓前病情已明显改善（如TIA，发病后脑梗死症状持续1h以上可除外TIA），或仅有轻微神经功能缺损，如单纯感觉障碍、共济失调和构音障碍、肢体轻瘫（IV级）。 5 患过脑出血或6个月内有脑梗死。 6 收缩压≥180mmHg、舒张压≧100mmHg，或收缩压≦100mmHg疑血液动力学障碍所致的脑梗死。 7 妊娠、严重心、肺、肾功能不全、恶性肿瘤。 8 其他溶栓禁忌症：有活动性内出血，正在使用肝素、华法林等抗凝药，近6个月接受外科手术、分娩、器官活检及严重外伤，近3个月内患急性心梗、感染性心内膜炎，近半年内患活动性消化道溃疡或胃肠、泌尿系大出血，颅内动脉瘤、血管畸形、颅内肿瘤、糖尿病性视网膜炎，血小板≤7万，已知出血倾向及出血性疾病。 国外早期溶栓简介 静脉组： 国外开展的早期溶栓，应用rt-PA（链激酶副作用大，已不再用），设计为随机、双盲、安慰剂对照、多中心的临床试验。按“治疗窗”分成90分钟内、91-180分钟两组。 适应症和禁忌症同上。rt-PA的剂量0.85-0.9mg/kg（美国有的试验组用100mg），1/10量团注，其余静脉滴注，30-60分钟滴完。另一种用法是全量静脉一次滴注，30-60分钟滴完。神经功能缺损按欧洲记分法（合计100分）评定，90天用Rankin量表和Barthel指数评定疗效。结果：欧洲14国75个中心完成620例，3个月时按Rankin量表，rt-PA组基本全愈为41%，安慰剂组29%。颅内出血，rt-PA组19%，安慰剂组7%。美国NINDS的333例，结果是3个月时四项指标rt-PA组均优于安慰剂组。Barthel指数50%全愈，安慰剂组38%全愈。但颅内出血，rt-PA组为12例（7%），安慰剂组2例（1%）。rt