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CEA的麻醉管理 吕彦锋左书浩 檀浩鹏 李建华 焦庆芳 张 帆 CEA在脑血管病治疗的地位 • 颅外颈动脉狭窄病变是引起缺血性脑卒中的主要 原因。 • 颈动脉内膜斑块剥脱术(简称CEA)是通过祛除导致 颈动脉狭窄的斑块来恢复或改善脑供血不足，可 有效预防由颈动脉狭窄导致的缺血性卒中的发生 ，还能改善因脑卒中损伤的部分大脑功能。 • 1954年，Eastcott首例CEA获得成功，至今已有50 余年的历史，被誉为是治疗颈动脉狭窄的金标准 。 2013-2-11 2013-2-11 CEA在脑血管病治疗的地位 • 我国开展CEA手术较晚，从上世纪末开始才有个别 单位在实施；1987年周定标教授实施了首例CEA手 术并获成功。 • 据2001年第六届全国血管外科会议统计，1995－ 2000年，5年内全国的CEA手术病例数不足200例 。 • CAS作为颅外颈动脉粥样硬化闭塞症的又一治疗选 择，由于微创，局部神经和伤口并发症发生率较 低等优势，因而得到较广泛的接受和开展，在我 国CAS的开展、普及甚至超过了CEA 。 2013-2-11 CEA的麻醉选择 • 颈动脉内膜剥脱术时，局麻和全身麻醉对 预后无显著差别。因此，麻醉选择应着重 考虑最大限度增加脑灌注，降低心肌应激 性及麻醉药作用能否迅速消除几个方面。 • 麻醉的选择常受术者的喜好及麻醉者对麻 醉方法熟悉程度的影响。根据血压水平、 控制程度及手术范围、创伤大小等因素综 合考虑，对手术困难的病例常选择全麻。 2013-2-11 颈丛神经阻滞麻醉和局麻 • 局麻时需要病人、术者和麻醉者之间的密 切配合。 • 局麻下行CEA时需要阻滞颈神经2～4 。 • 浅颈丛阻滞、深颈丛阻滞、局部浸润及颈 部硬膜外阻滞单独或联合应用均能成功完 成手术。 2013-2-11 颈丛神经阻滞麻醉和局麻 • 优势 –缩短手术时间 –很少用及转流 –更快识别分流（代偿供血）功能紊乱 –脑卒中、心脏病的发生率小 – 围术期高血压发生率低 –住院时间缩短，降低医疗费用 2013-2-11 颈丛神经阻滞麻醉和局麻 • 劣势 – 阻滞不完全 –部分病人不能耐受 –病情复杂时不能满足手术要求 –手术出现意外时处理难度增加 2013-2-11 颈丛神经阻滞麻醉和局麻 • 麻醉技术：层层浸润 –第一层：皮下注射 –第二层：颈阔机下注射 –第三层：识别并分离颈部神经 –第四层：颈动脉窦及颈动脉表面麻醉 – 由于可能阻滞不全，疼痛刺激可使血压进一步 升高，应配合适量的镇静镇痛药如咪达唑仑、 芬太尼、氟哌利多或丙泊酚等以增强麻醉效果 及保持病人的安静。 2013-2-11 持续硬膜外阻滞 • 持续硬膜外阻滞可控性强，分次小量硬膜外腔给 药对血流动力学的影响轻微。可使所有的颈部神 经及上胸部的神经被阻滞。 • 颈部硬膜外穿刺相对困难、麻醉平面不易控制。 • 术中肝素的应用增大了出现硬膜外血肿的可能， 其并发症包括低血压、心动过缓、不可避免的肺 功能的改变、呼吸衰竭、穿透硬脊膜及穿刺出血 等，现很少用于CEA手术。 2013-2-11 全身麻醉 • 具有良好的镇静镇痛和肌松管理，气管插管便于气道管理 ，充分供氧和防止二氧化碳蓄积。 • 重症病人、预计手术部位较高的病人、不合作的病人以及 痛觉敏感的病人，全身麻醉更安全、易于管理。 • 最近研究报道，应用七氟醚和地氟醚麻醉比氨氟醚、异氟 醚麻醉时能早拔管，而围术期病人CI和ST段无显著差异。 • 异丙酚及麻醉性镇痛药可抑制心肌收缩力，减少心排血量 ，可能会导致低血压。 • 全身麻醉另