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江西省医疗质量专业控制中心申报表 申报单位（盖章）： 申报日期： 年 月 日 拟申报质控中心名称 申报单位 联系人 联系电话 传真 申 报 主 要 条 件 评估小组 评审意见 组长签字 年 月 日 省卫生厅 审批意见 注：须同时填写“江西省医疗质量专业控制中心拟任主任情况表” 江西省医疗质量专业控制中心主任拟任人员情况表 质控中心名称： 姓名 性别 出生 年月 学历 专业 职称 职务 电话 工作 单位 学术 职务 学（ 协） 会任 职情 况 主要 科研 成果 省医院协会审查意见 省卫生厅审批意见