ESCESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治必威体育精装版指南86580.docVIP

ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治必威体育精装版指南 2014年8月1日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估及防治的必威体育精装版指南。该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的必威体育精装版进展，同时继承了已往指南的合理内容。 有趣的是，除了 ESC/ESA发布的必威体育精装版指南， ACC/AHA也发布了非心脏手术 CVD评估防治指南（详见2014ACC/AHA非心脏手术围手术期β受体阻滞剂评估意见），建议读者综合两者长处进行阅读学习。 以下为 ESC/ESA非心脏手术 CVD评估及防治必威体育精装版指南要点概述，其中涉及到的指南内容推荐等级及证据等级参考 ACC/AHA 成人稳定型缺血心脏病指南更新的附表一。 一、重视 CVD并发症 ESC/ESA在新指南指出了当前非心脏手术中 CVD并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术 CVD并发症比例也相应升高。 严格来说，非心脏手术后 CVD并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。非心脏手术引起长时间血液动力学异常及心脏异常负荷。 造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点： l 冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。 l 压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。 指南指出老龄化自身对于非心脏手术 CVD并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与 CVD并发症风险率关联性更为显著。因此，以上因素也应纳入 CVD并发症的评估指标。下表为各种介入或手术治疗风险率归类。 低危（＜1%） 表浅手术、胸部、牙科、甲状腺、眼部、置换型手术、无症状颈动脉手术、微小整形术、微小妇科手术、微小泌尿外科手术。 中危（1% 至 5%） 腹膜内手术、症状型颈动脉手术、外周动脉成形术、血管瘤修复术、头颈部手术、大型神经手术、大型妇科手术、大型整形术、大型泌尿外科手术、肾移植、非大型胸腔内手术。 高危（＞5%） 主动脉及主要大血管手术、开放式下肢血运重建术、开放式下肢截肢术、开放式下肢血栓栓塞清除术、十二指肠 - 胰腺手术、肝部分切除术、胆管手术、食管切除术、肠穿孔修复术、肾上腺切除术、胆囊全切术、肺切除术、肺或肝移植。 l 多数稳定型心脏病患者可以承受低中度风险手术治疗，无需进一步评估。 l 对于存在潜在或已知 CVD风险且风险因素较为复杂的患者，必须全面评估其手术造成的 CVD风险。 二、非心脏手术术前评估 ESC/ESA指南术前评估方面进行了全方面的指导，下列是术前评估指南推荐要点： l 对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患者，建议在麻醉师辅助下评估期 CVD风险率，优化治疗。（Ⅱb，C） l 对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或 CVD高风险患者，建议组合多学科专家组进行会诊评估围手术期 CVD风险率。（Ⅱa，C） 1.手术引起的 CVD风险 l 手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面得到应激反应，这些应激导致心肌供氧需求增高，增加 CVD风险。 l 手术可导致凝血功能及纤溶功能紊乱，在冠脉上表现为血液高凝状态。 l 减少侵入性麻醉使用可以降低 CVD中高危患者的死亡率，限制围手术期 CVD并发症。 2.手术方式 CVD风险率差异 l 若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建议评估患者 CVD风险率。（Ⅰ，C） l 若腹主动脉瘤（AAA）患者病变≥55mm，且适宜血管内主动脉瓣重建术（EAVR），在可风险评估结果理想基础上，开放式手术或血管内手术修复均可。（Ⅰ，A） l 若无症状型 AAA患者不适宜开放手术，可以考虑在最优治疗的基础上进行 EAVR。 （Ⅱb，B） l 若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临床专家组应在综合考虑患者解剖因素、合并症、及当地治疗条件的基础上制定最优方案。（Ⅱa，B） 3.评估患者功能能力 ESC/ESA新指南明确提出评估患者功能能力（Functional capacity，FC）是评估围手术期 CVD风险率的重要一步，具体方式为，借助代谢当量（METs）进行 FC评估。 l 若患者 MET＜4，FC较差，患者围手术期 CVD事件发生率较高。 l 仅胸外科手术可见 FC降低与患者预后死亡率升高存在相关性，其他非心脏手术未见。 l FC升高与预后理想相关，即使患者有 IHD或其他风险因素。 4.风险指标 ESC/ESA汇总研究结果，根据修正后风险指标，下列因素为 CVD风险因素：IHD、心衰、卒中或短暂性脑缺血、肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗。 l 推荐临床使用风险指标进行患者术前风