极地科学考察项目现场考察环境评估信息表(A――科学研究类).docVIP

极地科学考察项目现场考察环境评估信息表(A――科学研究类) 根据国际极地考察准入制度要求，以及我国有关极地考察的规定而制定本许可申请表。本表适用于科学研究类所有极地考察活动，包括大气、海洋、陆地和冰上的各学科自然科学基础研究，以及测绘、环境和资源等应用研究项目。考察单位（项目组）在申请前往极地进行科学考察项目时，必须按本表要求如实进行填报。国家海洋局极地办公室有关部门每年6月10日截至受理本申请表，并将在7月10日前反馈申请者或单位。 极地现场考察项目全称： 拟实施现场考察的时间段： 1．对预定现场考察区域的说明 1.1 计划陆基作业区域环境类型（请打钩） 冰盖 冰川 冰盖露岩 无冰基岩 内陆湖泊 沿海湖泊 北极苔原 海冰 潮间带 浅海 峡湾 岛屿 大洋 考察站室内 考察站区室外 其他 1.2 对预定考察区域（海域）的环境生态简述，包括自然地理及动、植物分布情况： 申请人必须查阅有关资料，要求注明参考文献 1.3 计划作业区域/地点 区域/地点名称 地理位置 计划作业时间 备 注 经度 纬度 年 月 日- 年 月 日 2．样品采集 2.1 说明需要在极地采集动、植物，岩石、土壤样品或其他特殊样品的理由： 3 计划采集的极地样品名录、用途，以及采集方法： （详见附录， word文档） 4 特别保护区 是否将在极地特别保护区内进行现场考察? Y / N 请注明准入特别保护区的许可证号码、保护区编号，及许可进入的人数、姓名: 5 化学物质使用 说明在极地野外作业将是否使用有毒或腐蚀性化学物质? Y / N 化学物质名称 剂量及浓度 毒性或腐蚀性等级 使用范围 安全措施 6 放射性物质 6.1 是否在野外作业中可能使用放射性物质 Y / N 请说明你曾经所使用过的放射性物质名称与类型: a (alpha) β (beta) γ (gamma) 6.2 你在极地野外作业中计划使用的放射性物质： 名称 化学式 放射性程度 使用范围 安全措施 7 请说明出现上述第6、7条目中环境污染事件的处理方法： 8 环境影响预测 就以下几个方面对你的野外作业可能造成环境生态负面影响进行说明： A对植被分布的影响： Y / N B对海鸟栖息地： Y / N C对哺乳动物栖息地： Y / N D对潮间带海洋生态系： Y / N E对区域海洋底栖生态系： Y / N F对区域海洋水体生态系： Y / N G对地面土壤微结构： Y / N H对原始地（冰）貌： Y / N I对原始湖泊水域： Y / N J对其他环境： Y / N 9 禁止带入极地的物品 有无禁止带入极地的动植物、土壤，或其它不宜带入的任何物品? Y / N 如有，说明是何物： 10 禁止从极地带出的物品 根据有关保护极地环境的规定，未经许可禁止任何人从极地携带出非原带入物品，尤其指各类动、植物标本，土壤、岩石样品等。 你计划从极地带出申报物品清单： Y / N 携带物名称 数量 计划采集地 携带人姓名 许可证（号码） 10 项目执行人对参加极地考察的相关法律和经济上的承诺 承诺内容 承诺人姓名 签字 我保证本表格所填写内容