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湖北省慈善总会大病救助申请表 编号： 申请时间: 年 月 日 收文时间: 年 月 日 救助人姓名 性 别 出生年月 身份证号码 病 种 家庭住址 低保证号 本人（父母） 职 业 联系人姓名 电 话 家庭困难 情 况 已发生总费用 农合（医保）已报费用 申请资金 县（市、区）慈善会 审核及资助情况 系城市低保对象（ ）农村低保对象（ ）其它特困对象（ ） 本会（局）已资助 元（附资助凭证、报销凭证、低保证或特困证明）。 （盖章） 年 月 日 省慈善总会 办公室调查 初审意见 经办人: 年 月 日 负责人： 年 月 日 总会领导审批意见: 年 月 日 备 注 请将申请人身份证复印件、医院诊断证明复印件（白血病患者附血液细胞学检查报告单和病情证明单；尿毒症患者附血液、尿液检查报告单和病情证明单）、与申请资助金额相对应的医院收费收据、特困证明、当地资助资金凭证连同本表一同寄本会。