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全肠外营养液规范化配置和处方合理设计【2010全国肠外肠内营养学术会议论文汇编】 ? 中国医学科学院肿瘤医院　陈莲珍 　　全肠外营养液是经静脉途径供应病人所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、氨基酸、电解质、微量元素、维生素等。将上述各种营养成分混合以后同时输入，在混合过程、储藏过程中，使各种营养成分相对原来的单一制剂稳定性有所下降，使患者实际输入的营养成分含量达不到要求，甚至这些不稳定的营养成分发生某些物理化学变化以后，会对患者的身体造成损害，甚至威胁生命。为此本文对影响肠外营养液的各种不稳定影响因素进行分析，总结保持肠外营养液的有效性、安全性、稳定性应该采取的措施，确定肠外营养液处方组分合理化的设计和规范化的配置。　　1　影响肠外营养液稳定性的因素和应采取的处方设计　　1.1　脂肪乳的不稳定性　　脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀的分散在水相中构成的两相体系。油滴的粒径一般控制在0.4到1μm，以接近人体液中乳糜微粒的大小。人肺部的微血管直径大约是5μm，如果油滴的粒径超过5μm，油滴容易停留在这些部位，造成患者的肺部栓塞。因此各国药典对静脉用脂肪乳的粒径均有严格规定。2005年中国药典规定静脉用乳状液型注射液中乳滴的粒度90%应在1μm以下，不得有大于5μm的乳滴。美国32版药典规定乳滴粒径5μm的比例（the volume-weighted percentage of fat greater than 5μm，PFAT5）不得超过0.05%。现在市售的脂肪乳产品一般选用卵磷脂作为乳化剂。卵磷脂分子紧密地排布在油滴与水相的界面上，阻止了油滴的直接接触。并且由于磷脂分子的电离和吸附作用，使油水界面上带有一定量的负电荷，由于静电吸引，这个负电荷层外又吸引着一层正离子，油水界面上形成了一个双电层。从油相表面到水相存在着电位差ζ，这个电位差使油滴之间相互排斥，电位差越大，排斥力越大，油滴越稳定。所以脂肪乳一般是比较稳定的产品，储存期一般在2年左右。可将脂肪乳加入到全胃肠道营养液中以后，有多种因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的两相分离，此称为脂肪乳的“破乳”。由于“破乳”不仅使患者不能很好的利用脂肪酸，还可能损害其健康，所以近来美国药典对经过药师混合后营养液中油滴的直径将作出限定1，PFAT5范围可能在0.05～0.4%之间。美国药典还规定脂肪乳油滴的粒径一般不能为肉眼所观测，而需要运用激光散射法、光子相关性光谱法、光衰减法等特殊方法来检测。　　肉眼可见的脂肪乳失稳定的现象可分为两种，一种是营养液上表面形成半透明的乳化层。乳化层内聚集着油滴，但油滴由于表面的卵磷脂层还未发生融合，摇匀以后还能够使用。但乳化层的油滴密度大，容易发生碰撞融合，油滴的粒径将不断增大直到析出黄色的油滴，进而发生油水分层，这时的变化即是不可逆的。影响脂肪乳剂稳定性的因素有以下几个方面。　　1.1.1　pH值　　实验证明，随着pH值的降低，ζ电位将逐渐减小，乳剂将趋于不稳定。一般市售的葡萄糖输液都属于酸性溶液，药典规定葡萄糖溶液的pH值规定在3.2到5.5，但厂家不同、批号不同，葡萄糖输液的pH值存在差异，所以肠外营养液中葡萄糖输液的来源、浓度以及体积将对脂肪乳的稳定性造成影响。另外，氨基酸溶液及其他电解质溶液的pH值也会对营养液的pH值造成影响。另外，加入液体总量应不小于1500ml，混和液中的葡萄糖的最终浓度为0～23%，有利于混合液的稳定。　　1.1.2　氨基酸溶液　　氨基酸溶液对脂肪乳剂的影响较为复杂，不能一概而论。由于氨基酸分子是两性分子，具有一定的缓冲作用，所以对脂肪乳剂有一定的保护作用。但由于各厂家氨基酸输液所含的氨基酸种类不同，其缓冲能力不同，所以无法判断氨基酸溶液对营养液的作用。　　1.1.3　电解质　　阳离子在一定浓度范围内将影响脂肪乳的稳定性，尤其是多价的金属离子。一般价数越高，对脂肪乳的“破乳”作用越大。所以3价的阳离子如Fe3＋比2价的阳离子如钙离子和镁离子的作用要强。虽然1价的金属离子作用较弱，但如果达到一定高的浓度，也会产生“破乳”的作用。但一般成年人每天所需要摄入的1价离子和2价离子的量还达不到“破乳”的浓度范围。　　1.1.4　脂肪乳脂肪酸的种类　　现在市售脂肪乳常见的有两种，一种是长链脂肪酸脂肪乳（LCT），一种是中长链脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT）。有实验发现，用同样的营养液处方，但分别选用同样体积同样浓度的LCT和LCT/MCT配成营养液，LCT/MCT配成的营养液稳定性要强于前者配制出的营养液。可能是因为，LCT/MCT脂肪乳产品的脂肪微粒的半径原本较小的缘故4。　　1.1.5　影响脂肪乳脂质过氧