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微创术并发症及其处理 重庆医科大学第二医院 神经外科 张清忠 脑出血术后死亡的原因 脑出血术后死亡的常见原因 1、术中、术后再出血。 2、颅内压增高、脑疝。 3、术后并发症。 4、多器官功能衰竭。 在接受外科治疗死亡的颅内血肿病例中，很大一部分直接死因为并发症。一旦发生并发症，病情还可能急转直下，或成为使整个病情恶化的转折点。恶性发展的并发症，甚至提示死亡即将来临。因此防治并发症是提高疗效、降低死亡率，最终使微创手术获得成功的重要组成部分，在术后治疗中，应予高度的重视。 一、术中再出血  （一）再出血的部位及发生原因 1．硬膜外出血 硬膜外再出血多见于行微创清除术中；发展变化快的硬膜外血肿行微创术容易发生再出血。 原因：硬脑膜自颅骨剥离可引起附着于硬脑膜的血管撕裂；硬膜外血肿脑膜面有许多薄壁、易碎的新生血管，由于血肿腔扩大造成它的破裂，这是导致出血的主要原因；穿刺过程中剥离了硬脑膜（特别是重复穿刺），引起血管撕裂；手术过程中，血肿腔内压力变化较大、也可能剥离硬脑膜；穿刺直接损伤了脑膜中动脉主干及其分支（如脑膜中动脉起始段较固定容易损伤）。 处理：选择病情稳定的病例行微创手术（血肿大小在一段时间内发展缓慢），对血肿扩大迅速的硬膜外血肿行微创手术时应谨慎；当硬膜外血肿行微创治疗早期，穿刺后应以液化、引流为主，冲洗次数及冲洗液量要少；操作中应避免“二次穿刺”；钻孔时应避开脑膜中动脉主干。 2．硬膜下出（积）血 常于术后CT复查时发现，一般出血量较少。 原因：穿刺针损伤皮层及皮层下小血管、浅静脉，桥静脉；负压吸引或引流过度，脑室过度引流（引起颅内小静脉损伤）；较表浅的脑内出血沿穿刺针道向皮层外扩展。 处理：避免使用过度负压及脑室过渡引流；少量出血常常不须特殊处理；CT随访、观察；若出现这种情况勿过早拔针，严密观察后再作处理。 3．脑内血肿腔术中再出血 最多见，多半于手术即将结束的时候被发现。 原因： 预防： 出血尚未停止手术时间过早 病情允许应在6小时左右手术为宜 凝血障碍 严格术前检查 颅内动脉瘤、AVM等血管病变 严格手术指针 病情允 许先作DSA检查 穿刺针固定不牢、反复穿刺 颞部穿刺针需外固定 负压过大 限制负压、等量交换冲洗 冲洗过度 每次冲洗液不超过3-5毫升 血压过高、躁动不安 适度降压、药物镇静 4．拔针时出血（拔针时造成的脑内出血） 原因：拔针引起的血管损伤，以静脉性较多，出血量不大。 处理：拔针时不左右摆动，可缓慢分段拔针。拔针时可取脱盖帽观察有无出血，若有出血则重新置入血肿粉碎针按上述方法处理。 （二）再出血的征兆 抽吸、引流血肿量大大超过经CT计算出的血肿量（指新鲜出血）；引流管持续流出新鲜的不凝固血液、流出速度不随时间减缓；经过一段时间手术后，抽吸仍很顺利缺少阻力；手术时病人重新躁动、血压突然上升；述头痛或出现神经症状加重；手术中术侧瞳孔散大。 （三）引起再出血的潜在因素 术前准备不好：血压过高或波动范围过大，躁动不安。 血肿扩大，短期内进行性发展、意识逐渐加深。 CT扫描显示大而不归则的蜂窝或海绵状血肿。 定位不准，穿刺针位于血肿边缘造成穿刺损伤出血。 抽吸时负压过大（最常见的原因）。 有酗酒史、肝功能严重障碍。 严重凝血功能障碍、有明显出血倾向者。 因脑血管畸形或颅内动脉瘤或其它血管病并发的颅内血肿者。 （四）脑内再出血的防治 针对病因作好相应的预防性处理，术前严格把关（术前检查、准备，手术指针）。应在术前尽力做好诊断与鉴别诊断、排除手术禁忌证，周密设计手术方案、仔细手术定位和按规范进行各项操作，尽量避免再出血发生。 术前作好处理再出血的充分准备工作（术前谈话应涉及再出血可能，有发生再出血的思想准备、技术和药品准备）。 发现有小量新鲜出血时，不一定都会酿成大量的再出血，应谨慎地采用加有冰生理盐水、血管收缩剂的冲洗液冲洗，边冲洗边观察。若新鲜出血逐渐减少—停止，可不再作更多的操作处理，局部及全身使用止血剂后严密观察病情变化，等待术后复查CT后再行进一步处理。 发生再出血采用止血冲洗液冲洗+局部使用止血剂+开放式引流方式处理。 小量新鲜出血时，不一定都会酿成大量的再出血，应谨慎地采用加有冰生理盐水、血管收缩剂的冲洗液冲洗，边冲洗边观察。若新鲜出血逐渐减少—停止，可不再作过多的操作处理，局